医院郑华峰
病例简介
男性患者既往有糖尿病病史（未规律用药），活动后胸闷2个月，加重伴头晕10天。
病例难点
①患者拒绝CABG的情况下是否就一定要进行多处的完全血运重建？
②年轻男性患者，冠脉三支血管病变合并2型糖尿病，此例患者PCI围术期药物治疗是否规范？
③植入支架数量及长度是否有待商榷？
主诉男性患者，44岁。.12.7入院，活动后胸闷2个月，加重伴头晕10天。
既往史既往有糖尿病病史（未规律用药），长期吸烟史（2包/天）。
现病史10天前外院行心电图提示前壁导联ST-T改变，肌钙蛋白I0.ng/ml。
体格检查心率：81bpm；血压：/75mmhg；双下肺可闻及湿罗音；双下肢无浮肿。
心电图心肌酶谱心肌损伤标记物升高。
冠脉造影结果描述
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：
入院后6个月内死亡率：16%
CRUSADE出血评分：21
危险等级：低危
出血概率：5.5%
初步诊断
1.冠心病：急性非ST段抬高型心肌梗死、陈旧性前壁心梗、心脏不大、窦性心律、心功能II级（killip分级）；
2.2型糖尿病。
药物预处理
PCI前＞6h给予mg负荷剂量的氯吡格雷。
PCI过程
PCI过程影像
建议患者首选冠状动脉旁路移植术（CABG），患者经慎重考虑后决定行PCI。12.8日行PCI术干预左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）：病变部位LAD，用指引导管BL3.5，置入球囊Tazunal1.25×10mm；Emrg2.0×20mm；Mavrick2.75×15mm；Mavrick3.25×15mm，球囊扩张压力12~24atm×10s，支架XincP2.25×28mm(LADd)，Firbird2.5×33mm(LADm)，Firbird3.0×33mm(LADo-p)，支架扩张压力12~16atm×10s，后无残余狭窄。
12.13日择期干预右冠状动脉（RCA）：病变部位RCA，指引导管JR4.0，球囊Emrg2.0×20mm，Mavrick2.75×15mm，Mavrick3.5×15mm，球囊扩张压力8~24atm×10s，支架XincP2.25×28mm；Firbird2.5×33mm；Firbird2.75×33mm；Firbird3.5x29mm；支架扩张压力14~16atm×10s；无残余狭窄。
PCI术后药物使用情况
阿司匹林片0.1gqd；美托洛尔缓释片47.5mgbid；瑞舒伐他汀钙片20mgqn；培哚普利叔丁胺片4mgqd；氯吡格雷片75mgbid；螺内酯20mgqd；门冬胰岛素（早午餐前6IU、晚餐前8IU）；甘精胰岛素（睡前10IU）。
患者预后评价
患者术后无胸闷胸痛，心率65bpm，血压/70mmhg，余阴性；好转出院。
出/缺血评分对临床实践的指导意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
指南建议对计划行PCI治疗的患者实施氯吡格雷预处理能显著降低临床终点事件。
专家点评
何文凯教授
①年轻男性患者，冠脉三支血管病变合并2型糖尿病，首选CABG，远期预后会比完全血运重建的PCI较优。理由：糖尿病的冠脉病变易出现弥漫性的病损，PCI支架植入后血管内皮的修复容易产生再狭窄或在支架未覆盖处产生狭窄新生病变。因此选择CABG是必然。患者拒绝CABG的情况下是否就一定要进行多处的完全血运重建？建议有条件者应进行IVUS+FFR的检查来指导支架策略。
②如果超声提示左室心功能35%，强烈建议仅对LAD支进行干预。规范的药物治疗在此例病人显得更重要。
③血糖的控制并未提及，只是写出了胰岛素的使用。未显示血糖评估常用的指标。
④需补充脑利钠肽（BNP）或氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的结果。
⑤用药不规范：美托洛尔缓释片qd应用更符合药理机制，不必bid。氯吡格雷mgqd较75mgbid更有安全性的依据。
⑥对血脂的监测未进行明确的说明，他汀应用的剂量较大，应就此进行必要的说明解释。且糖尿病者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）也仅是要求的血脂控制，并未强求一定是大剂量他汀。
⑦支架个数共7枚，两种品种，最小的支架直径2.25mm。且不论支架是否充分贴壁，仅是支架植入过长致分支丢失就会引起心功能的恶化。因此，不建议进行美容式的PCI治疗。
⑧术前进行必要的危险评分是可取的。GRACE评分及出血评分在此病人并不反映出可以进行多个支架植入策略的必要性。加入SYNTEX评分可能更能说明手术的必要性与非必要性。
广州医院番禺院区何文凯教授：
广州医院心血管内科学科带头人，从事心血管内科临床工作多年，尤其对心血管内科介入治疗领域所面临的实际问题具有深刻的认识，擅长难治性心衰、重症心脏病的抢救，熟练开展急性心肌梗死、复杂冠脉病变及闭塞病变的介入治疗，熟练完成先天性心脏病、心律失常的介入治疗。目前已完成广东省自然科学基金项目一项，广东省科技计划项目一项，参于国家自然科学基金一项。发表核心期刊论文多篇。广东省医学会心血管病分会冠脉介入分会委员，广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常务委员，广东省康复医学会心血管病专业委员会常务委员，广东省医师协会心脏重症医师工作委员会委员，广东省老年保健协会健康管理专业委员会常务委员，广东省心脏介入学会冠脉影像与功能分会委员。
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