导读
近日，医院青年全科医师沙龙在上塘道社康进行了年的首次病例实战训练，由全科教研室张玉彩主任主持讲解，全科医学科林丹娜主治医师为大家进行了病例分享，现场气氛活跃，来自27家社康的医生们进行了激烈的讨论……
什么病例激起了大家的兴趣呢，我们赶紧一起来看看吧。
年3月14日，一名32岁的年轻女销售员出医院的全科诊室，面带焦虑……通过医生的仔细问诊，我们大概了解到这位患者的病情是这样的：
患者于6天前无明显诱因出现咽痛，吞咽时明显，进行性加重，伴有反复发热，热峰达39.2℃，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无头晕、心慌等不适；3天前发现颈部多处肿块，伴疼痛，渐增大。曾于外院输液（具体不详）治疗，效果不佳。发病以来，患者食欲不振、睡眠尚可，小便次数增多，颜色变黄，大便正常，精神状况尚可，体重无明显变化。
既往无特殊病史。3周前曾和公司员工一起野外露营，同去的其他人未出现类似症状。家族中无肿瘤、高血压、糖尿病、乙肝、结核病罹患者。夫妻和睦，二人同在深圳工作，孩子在老家读书。无冶游史。
主要阳性体征：颜面部水肿，眼睑尤甚，双侧扁桃体II度肿大，可见整片状黄色脓性分泌物覆盖，颏下可触及一2*1cm大小淋巴结，左侧胸锁乳突肌前方可触及数个1*1cm大小淋巴结，质软，压痛+，活动度尚可，与周围组织无黏连。触及脾大，约肋下2cm。
“大夫，我得了什么病？”
“可能还需要做一些检查，目前还不好判断，建议先做下初步检查。”
故事未完待续……
她究竟得了什么病???
这时，作为全科医生的我们应该考虑到哪些可能的问题呢？
在张玉彩主任的带领下，医院27家社康的全科医生们以PBL教学演练的模式对此病例进行了头脑风暴，大家发散思维、分组讨论、积极发言，从呼吸系统、泌尿系统、血液系统、自身免疫系统疾病等畅所欲言。
谢冰松主任将大家的意见记录于白板上：
急性化脓性扁桃体炎？
急性肾小球肾炎？
传染性单核细胞增多症？
结核病？
急性链球菌感染综合征？
淋巴瘤？
猩红热？
川崎病？
风湿热？
……
所以，你的初步诊断是什么呢？
我们需要在门诊初步完成哪些检查？
华丽丽的分割线后我们将给出你相应的辅助检查哦~
门诊检查
结果：血常规提示淋巴细胞百分比明显升高；腹部B超提示脾脏增大。
建议：您的病情有些复杂，需要住院进一步观察和诊治。
通过全科医生与患者仔细的沟通，我们得出以下结论：
（一）患者就诊的原因：1.体温反复不退；2.咽痛、吞咽进食困难；3.颈部及颌下多个包块。
（二）患者对问题的看法：炎症，但是不知道是哪里出了问题。
（三）患者的担心：之前也感冒过，但很快就好了，也不会长包块，会不会得了白血病。
（四）患者的期望：尽快弄清楚病情，早日回公司上班，经济条件一般，费用上该花则花，能省则省。
疾病特征：青年女性、发热、咽痛、淋巴结肿大、脾大、血象异常。
全科医学RICE问诊法（R-reason、I-idea、C-concern、E-expectation）能够帮助医生与患者更好的沟通，也让医生和患者走的更近一些，我们提倡医生在临床实践中多采用RICE问诊法。
住院后需要进一步完善哪些检查呢？
其它检查结果如下：
血沉、降钙素原、肝炎病毒四项、乙肝两对半、尿常规、便常规、胸片、心电图未见明显异常；ASO试验、结核菌DNA定量、肥达外斐实验均为阴性，痰检查抗酸杆菌（-）；患者肝肾功能受损；中毒症状明显。
；
你想到了什么？
根据我们之前给出的病史资料结合我们后续提供的相关辅助检查结果，大家再次进行了讨论，并逐步排除无关疾病；通过大家的踊跃发言，相互辩论，由最初的十几种疾病逐渐缩小到3种疾病，最后得出初步诊断：
1.病毒感染？
2.淋巴瘤？
3.肝损害？
患者日益焦虑，不思饮食，怀疑自己得了血液病。
我们怎样和患者交代呢？
是否需要进行骨穿完成骨髓细胞学检查？
医患共同决策
医患共同决策（ShardDecisionMaking,SDM）的概念最早在20世纪80年代被提出，它是一种可供选择的疾病预防、诊断与治疗的决策模式。随着医学模式的转变和“以患者为中心”理念的发展，越来越要求患者参与到治疗决策中来。近期相关研究指出，患者在疾病诊疗决策中，更倾向于医患共同决策。
结果
通过充分与患者交流沟通后，结合患者的病情，我们选择了医患共同决策。患者表示愿意积极配合检查，希望尽快找出病因，明确诊治。所以，我们最终进行了骨髓穿刺检查。
骨穿结果提示：骨髓象未见明显异常
外周血：异型淋巴细胞比例37%
这个结果让医患双方都松了口气。
那到底她得了什么病呢？
你想到了吗？
你最想要的辅助检查结果来啦！EB四项：EB病毒衣壳抗原IgG抗体0.58，EB病毒核心抗原IgG抗体0.00，EB病毒衣壳抗原IgM抗体2.05，EB病毒早期抗原IgM抗体1.19。
没错，诊断就是EB病毒感染。
因患者始终未见单核细胞百分比增高，所以未对其进行传染性单核细胞增多症的诊断，经抗病毒、保肝等对症治疗后，患者目前已痊愈。
EB病毒为疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，为95%以上的成人所携带。它是传染性单核细胞增多症的病原体，还与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切关系，被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。目前尚无特效治疗，疾病大多能自愈，治疗为支持性的，抗病毒药物可以抑制EB病毒复制。
（稿件来源：医院）
病历提供：林丹娜
编辑：王垲涵
审稿：张玉彩
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