第四节典型病案
案例一疕痹风湿热毒，痹阻经脉案
周某某，男，35岁，江苏如东人。初诊年10月31日。
患者四月前出现颜面、周身白色鳞屑样皮疹，伴腰背部疼痛，医院查HLA-B27（+），CRP：mg/L，诊断为银屑病关节炎，予甲泼尼龙、硫酸羟氯喹、白芍总苷等治疗，腰背部疼痛有所缓解，查血常规：WBC：13.7×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，ESR：82mm/h，肝功能：ALT：54.1U/L。
刻诊：午后低热，体温37.6℃，神疲乏力，双手指关节肿胀、畸形，颜面、胸背部、四肢泛发鳞屑样皮疹伴脱屑，局部见明显抓痕，有血液及淡黄色液体渗出，皮损呈深红色斑块，大小形态不一，四肢关节处皮疹结成厚痂，鳞屑下有轻度渗出，手指甲处起脓疮，关节红肿、灼热疼痛，两膝关节肿痛明显，并有关节积液，纳呆，便干溲黄，舌质红，苔白腻，脉弦数，此乃风湿热毒，痹阻经脉之候，治予疏风清热、蠲痹通络，处方：痹通汤，金刚骨50g，青风藤30g，生黄芪30g，制南星40g，赤芍20g，白芍20g，制川乌6g，制草乌6g，川桂枝6g，地肤子30g，白鲜皮30g，蛇蜕10g，鹿角片15g，姜半夏10g，陈皮6g，独活20g，生薏仁40g。5帖。
二诊：年11月05日症状改善不明显，目前双手指关节肿痛仍作，握拳不紧，双膝关节不能伸直，踝关节肿痛，周身银屑样皮疹、深红色斑块满布，局部可见脓头，瘙痒难耐，舌淡衬紫，苔白腻，脉滑数，查血常规WBC：16.8×/L，RBC：3.76×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，ESR：mm/h。拟方清热化湿、蠲痹通络。处方：消疹止痒方（院内协定方），痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，地肤子30g，白鲜皮30g，蝉衣6g，生白芨10g，羚羊角粉0.6g（分冲），五味子10g，制南星30g，凤凰衣8g。3帖。
三诊：年11月08日患者周身皮疹，色红，伴白色脱屑，局部可见脓头，瘙痒，指甲剥离、凹陷，全身多关节疼痛，活动欠利，伴发热，遂住本院治疗。年12月23日，患者周身皮疹颜色转淡，关节疼痛亦有所减轻，发热已退，查血常规：WBC：11.8×/L，ESR：mm/h，CRP：75.2mg/L，IgG：22.0g/L。要求出院，门诊带药巩固治疗。舌淡红，苔薄白根腻微黄，脉洪大数，治疗仍予清热化湿，蠲痹通络之法，处方：
痹通汤，青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，秦艽15g，制附片10g，白蒺藜10g，地肤子30g，白鲜皮30g，蕲蛇10g，全蝎5g，牡丹皮20g，水牛角50g，凌霄花15g，银花30g，制南星30g，泽泻30g，土茯苓50g，茯苓30g，生薏仁40g，熟薏仁40g，生白术30g，竹沥夏10g，竹茹10g，生地30g，白芨10g，凤凰衣10g，木蝴蝶8g，陈皮6g，蝉衣6g，蛇蜕10g，豨莶草50g，老鹳草50g。10帖。
四诊：年12月31日药后自觉皮肤有紧绷感，周身皮疹略有增多，未见发热，大便日行2次，苔薄黄腻，质红，脉细小弦，已停服硫酸羟氯喹，甲泼尼龙改为醋酸泼尼松10mg，每日1次。查WBC：13.0×/L，RBC：3.76×/L，HGB：92g/L，PLT：×/L，ESR：mm/h，宗原法继治，处方：
痹通汤，消疹止痒方，竹沥夏15g，枸杞子10g，菊花10g，蕲蛇15g，天麻10g，青风藤40g，金刚骨60g，制白附子10g，蝉衣10g，蛇蜕10g，赤芍20g，水牛角30g，熟附片10g，白鲜皮50g，地肤子50g，牡丹皮30g，蜈蚣粉10g（分冲）生地黄20g，川桂枝6g。6帖。
五诊：年01月17日周身皮疹基本同前，瘙痒难耐，伴关节疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮大，宗原法治之：12月31日方中改丹皮40g，生地30g，加凌霄花15g以增清热凉血，祛风止痒之效。
八诊：年03月24日患者按上方服药2月余，关节疼痛较前改善，面部、发际皮疹已明显消退，惟胸腹、腰背及双下肢皮疹仍作，伴瘙痒，查WBC：12.8×/L，RBC：4.05×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，ESR：73mm/h，舌质红，苔薄白腻，脉细小弦，原方损益之以增其效：
痹通汤，消疹止痒方，竹沥夏15g，蕲蛇12g，天麻10g，青风藤50g，金刚骨50g，制白附子10g，蝉衣10g，蛇蜕10g，赤芍30g，水牛角30g，熟附片6g白鲜皮50g，地肤子50g，牡丹皮30g，蜈蚣粉10g（分冲），生地黄30g，川桂枝6g，徐长卿15g。醋酸泼尼松减至5mg，每日1次。
九诊：年05月15日近来关节疼痛略有加重，一手指关节为甚，皮疹基本同前，查ESR：97mm/h，WBC：12.1×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，RBC：3.62×/L，舌质淡红，苔薄黄，脉细小弦，原方加入拳参30g，忍冬藤30g，萆薢30g以增清热解毒，祛风除湿之效。
十诊：年06月19日半月前醋酸泼尼松减至每日2.5mg，头面及手部皮疹时隐时现，指关节肿痛仍作，余症尚平，查ESR：98mm/h，WBC：11.2×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，RBC：4.03×/L，舌质淡，苔薄微黄，脉细弦略数，上方改拳参45g，忍冬藤45g以增其效。
十一诊：年07月21日自觉周身皮疹已较前改善90%，关节疼痛亦明显好转，已停服醋酸泼尼松，症状未见明显加重，舌质淡红，苔薄微腻，脉细小弦，续当原法巩固治疗。
十二诊：年08月18日患者精神尚可，自觉诸症均明显改善，舌质淡红，苔薄白，脉细小弦，查WBC：11.7×/L，RBC：4.15×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，ESR：91mm/h，HGB：g/L。原方去蕲蛇粉继服。
十三诊：年09月12日患者近日四肢多关节疼痛，激素停用2月，赞用吲哚美辛栓止痛，皮疹基本同前，纳谷欠馨，大便日行3～5次，质溏，小便自调，舌质紫，苔黄腻，脉细小弦，查WBC：10.1×/L，RBC：3.62×/L，HGB：g/L，PLT：×/L，ESR：mm/h。调整处方以增清热化湿，缓急止痛之效。处方：
痹通汤，消疹止痒方，金刚骨50g，青风藤50g，忍冬藤30g，拳参30g，地肤子50g，白鲜皮50g，牡丹皮30g，生地30g，水牛角30g，赤芍30g，蝉衣10g龙衣10g，竹沥夏15g，天麻10g，制白附子10g，川桂枝6g，制附片3g，徐长卿15g，生白芨10g，蒲公英30g，生薏仁50g，蜈蚣粉10g，全蝎粉10g六轴子3g。30帖。
十四诊：年10月21日患者近3月来症状反复发作，关节疼痛剧烈，周身皮肤多发圆形斑癣，伴脱屑，纳寐一般，大便溏，日行3～5次，舌质淡紫，苔薄白，脉细弦。继予清热化湿，蠲痹通络法治之。处方：
痹通汤，消疹止痒方，金刚骨50g，水牛角30g，青风藤30g，拳参30g，忍冬藤30g，赤芍30g，制南星30g，制白附子10g，制马钱子2g，六轴子2g，竹沥夏15g，骨碎补30g，生白芍30g，蜈蚣粉10g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芨10g，生地20g，熟地20g，蕲蛇粉6g。30帖。
十五诊：年11月18日患者诉服上药3天后皮疹即见明显消退，关节疼痛亦有所缓解，查WBC：10.4×/L，RBC：3.34×/L，HGB：90g/L，PLT：×/L，ESR：mm/h，舌质红，苔薄黄，脉细弦滑，宗原法继治，上方加入炙牛角腮30g以增生血散瘀之效。
十六诊：年02月21日患者症状明显缓解，症情稳定，复查血常规均在正常范围，ESR：9mm/h，双手肌肉略有萎缩，稍觉双手指关节僵痛，效不更方。
十七诊：年03月27日药后症情平稳，周身皮肤光滑，无明显皮疹，双手肌肉萎缩改善，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细濡，仍予原法治之，中药如下：
痹通汤，消疹止痒方，金刚骨50g，水牛角30g，青风藤30g，拳参30g，忍冬藤30g，赤芍30g，制南星30g，制白附子10g，制马钱子2g，六轴子2g，竹沥夏15g，骨碎补30g，生白芍30g，蜈蚣粉10g，蕲蛇粉6g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芨10g，生地20g，熟地20g，炙牛角腮30g，油松节30g，鸡血藤30g，当归15g，独活15g。30帖。
十八诊：年08月30日患者诉双手背出现少量皮疹，略觉瘙痒，舌红苔白腻，脉小弦。原法继进30帖。
年10月18日二十五诊：病情尚稳定，双手背皮疹消退，为双手指关节肿痛，伴晨僵约15分钟，握拳不紧，纳寐均可，二便自调，舌质红，苔薄白，边有齿痕，上方继服30帖。
十九诊：年12月19日药后症情平稳，自觉指、腕关节稍有肿痛，伴晨僵约5分钟，纳寐均可，二便自调，舌质红，苔薄白，脉小弦，上方加入泽兰20g，泽泻20g以增利水消肿之效。
二十诊：年03月15日患者自觉关节肿痛基本已消，双手指晨僵约5分钟，纳谷尚可，二便自调，夜寐尚安，舌质偏红，苔薄白，脉细弦，原方损益之：
痹通汤，消疹止痒方，金刚骨50g，水牛角30g，青风藤30g，拳参30g，忍冬藤30g，赤芍30g，竹沥夏15g，骨碎补30g，生白芍30g，蜈蚣粉10g，蕲蛇粉6g，凤凰衣8g，莪术8g，生地20g，熟地20g，当归15g，泽兰20g，泽泻20g，山茱萸15g。30帖。
二十诊：年06月01日患者1帖药分两日服用，自觉诸症基本同前，查ESR：6mm/h，CRP：3.0mg/L，HLA-B27：29.8U/L，舌质偏红，苔薄白，脉平，原法继治。
二十一诊：年03月22日症情平稳，无特殊不适，续配药物巩固治疗。
一直坚持服药五年，现皮肤光滑，海鲜也能食用。
患者病起4月，皮肤与关节表现并起，故银屑病关节炎诊断明确。根据其舌苔脉象及症状体征，符合急性期风湿热毒，痹阻经脉之证，治予疏风清热，蠲痹通络之法。方中痹通汤及消疹止痒方乃我院协定处方，具有活血通络、蠲痹止痛、清热解毒止痒之效。青风藤、金刚骨、川乌、草乌、桂枝祛风除湿、温经通络，地肤子、白鲜皮清利湿热、消疹止痒，半夏、陈皮、生薏仁燥湿化痰，丹皮、赤芍清热凉血、散瘀止痛，蕲蛇、全蝎、蜈蚣、蛇蜕搜风除湿、活血通络。纵观全局，可见两个转折点，一为七诊时面部皮疹明显消退，此后症情渐有所改善，激素用量亦开始减少；二为十三诊时关节疼痛及皮疹反复发作，迁延不愈，调整处方后即有所改善。不难发现，蕲蛇的应用起到了关键作用。蕲蛇乃血肉有情之品，均可外走肌表而祛风止痒，同时蕲蛇有毒，兼可达以毒攻毒之效，诸药相伍，乃获佳效。
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