庚子豆蔻第期
每周一期，长伴爱好中医者
导读：承接上篇，本篇文章主要从发热特点、口渴、脉象三个方面来分析不同的表现所蕴含的不同意义，从而更好地理解发热病机，为指导用药做好准备。
三个技巧，通过症状揣测发热病机
上一讲我们谈到了中医对发热的认识，以及引起发热的不同原因，这一篇着重谈一谈如何通过表现于外的症状来推测病机，为临证选方裁药做出准确的引导。
揣测病机，即在表现于外的症状来推测病因，再由病因来总结病机，这一过程的难点在于把握症状，分析各个症状之间的联系，串联已知症状来确认最终的病因，再反推病机。这样由症及因，由因及果的双向推测吻合，我们就可以明确病因病机，指导用药了。
症状千变万化，能提炼出来的对诊断有分类指向性意义的症状，我称它为纲领性鉴别症状。这种症状有三个，分别是：发热特点、口渴、脉象。我们一一分析这些纲领性鉴别症状，从而发现埋藏于其下的纷繁复杂的证型与病机。
发热特点、口渴、脉象即是三个技巧，通过这三个临床症状的表现，我们就可以很好的以简驭繁。
技巧一，通过纲领性鉴别症状之发热特点来揣测病机
发热可分为外感发热、里实发热、虚证发热。
外感发热中，初期多发热恶寒并见，恶寒即怕冷，这种怕冷即使穿衣盖被也不能缓解，另外会有头身疼、鼻塞、流涕、脉浮。此时我们可以依发热与恶寒的对比来确定几种证型。比如：发热相对不高而恶寒比较明显，又伴有头痛、身痛，这一般为风寒束表证；若发热重，甚至壮热，而恶寒轻，又伴有咳嗽、咽痛，这一般为风热犯肺证；若不恶寒而见发热，甚至突发高热、烦渴，一般为暑热外感证；在此基础上又伴有头晕、胸闷、呕恶，一般为暑湿夹风证；假若发热恶寒相对不重，以“干”为主要表现，比如鼻咽干燥、口干喜饮、干咳甚至痰中带血，多为温燥犯肺证；另外尚有寒热往来之症，即忽冷忽热，定时或不定时，均为邪犯少阳证或邪伏膜原证。
里实发热中，多因外邪入里，邪正交争，导致里热炽盛而见发热。证型复杂，可依靠发热的态势与伴随症状快速鉴别。比如高热、壮热一类，若壮热汗出，伴咳喘，或有痰，甚至气急鼻煽，此多为肺热壅盛证；若壮热、出大汗、喜欢冷饮，脉洪大有力，此多为阳明气分热盛证。另外还可以依照发热时间鉴别，如午后高热，即中午过后，下午时间段高热，若伴有大便不通，出虚空，或肚子不让碰，多为阳明腑实证；若午后高热，伴咽痛，小便不利，短赤，多为三焦湿热蕴结证；午后发热，伴胸闷纳少，恶心欲吐，大便黏滞臭秽，多为小儿积食发热；若夜间高热，伴心烦躁扰，时有谵语，即说胡话，多为营血热炽证。假如表现为午后或夜间低热，想漱口却不愿意咽，多为血瘀证。当然还有特殊易记的发热，比如发热伴头痛、耳痛、目痛、胸胁口苦，一般为肝胆湿热证。里热炽盛，可引动肝风而见高热惊厥。
虚证发热中，多是因为久病内伤，呈长期发热、低热、五心烦热。多表现为夜间发热，五心烦热，口干喜饮。鉴别不难，依照肝、心、脾（胃）、肺、肾五脏分类即可。如伴有盗汗、失眠，为心阴虚证；伴有咳嗽、咳痰、胸痛，为肺阴虚证；伴有烦躁易怒、嗳气吞酸，为肝阴虚证；伴有胃中烧灼、干呕纳呆为胃阴虚证；伴有腰膝酸软、耳鸣耳聋，为肾阴虚证。此外还有阳虚、气虚、血虚发热等。阳虚伴有四肢不温、想盖衣被；气虚多为长期发热、早上发热，伴气短乏力；血虚者夜间发热。夜热早凉，多见于热病后期，因为热邪伤阴，余邪未尽。
技巧二，通过纲领性鉴别症状之口渴来揣测病机
口渴症状一般容易忽略，然而它在辩证过程中却有着举足轻重的地位。一般可通过口渴与否来初步判断疾病的轻重与疾病所处的阶段。外感病初期，不论风寒或风热，邪在卫分，一般无口渴或口渴症状较轻。进入里证阶段，若口渴喜饮，伴有大便秘结，舌红苔黄脉数，为气分热炽证；热入营血表现什么样呢？口渴而不喜饮，伴口干唇红，烦躁，神昏谵语；若口干而不欲饮，喝水之后不舒服，恶心想吐，伴胸脘痞闷，大便溏而黏滞，此为湿热熏蒸；若口渴喜饮，夜间为甚，伴失眠，此为阴虚火旺证。气虚或阳虚发热，一般不口渴。欲漱口而不咽，前边提过了，此为瘀血证。
技巧三，通过纲领性鉴别症状之脉象来揣测病机
因此文章不做教学用，只是分析一些中医中的规律与鉴别技巧，所以此症状在此简明一提，不做深入分析。
实热内盛或外感病邪热亢盛，正气不衰，邪正交争，此脉数而有力；外感病初期，邪在表卫，脉浮数；邪在气分，脉洪数；邪在里时，脉沉实；湿热证，脉濡数；阴虚、血虚，脉细数无力；气虚，脉数无力；瘀热，脉涩而数；痰热，脉滑数。
此三纲领性鉴别症状，对发热的病机推测起到了关键性的作用。依症状之不同，而确定病因病机，即是中医辨证论治的精髓，亦是临证中最大的难点。
此篇文章介于学术与科普之间，病机一题，趣味性不大，但是目的很简单。第一，告知读者，中医是科学的，不是江湖骗子；第二，中医是辨证的，中医的趣味性又往往在辨证的思维中；第三，中医是寻求因果的，万事皆因果，无无因之果，中医从来都是从因果入手，治病求本。
下一篇文章，我将讲解一些发热病的方药知识。
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