一名19岁男性，因右手逐渐增大的溃疡伴右前臂和肘部多个有压痛的皮下结节3个月至皮肤科就诊。5个月前，他在厄瓜多尔旅行，并在一个有机产品农场工作。查体：溃疡直径3cm，边界坚硬伴触痛。最可能的诊断是什么？（点击查看详情）
答案：皮肤利什曼病溃疡边缘打孔式活检标本显示致密的淋巴细胞和组织细胞侵润，细胞内的生物与利什曼原虫无鞭毛体相一致。使用PCR方法对标本进行检测，病原体物种确定为巴拿马利什曼原虫。遂给予口服灭特复星治疗（每次50mg，每日三次，28天为一疗程）。巴拿马利什曼原虫引起的皮肤利什曼病可播散至口鼻咽黏膜。患者治疗开始后6天后行鼻咽镜检查未发现黏膜病变证据。治疗结束后10天，溃疡愈合伴有萎缩性疤痕，皮下结节的数量明显减少，体积明显缩小。
滑动查看下一张图片皮肤利什曼病一名19岁男性，因右手背侧逐渐增大的溃疡伴右前臂和肘部多个有压痛的皮下结节3个月至皮肤科就诊。5个月前，他曾在厄瓜多尔旅行，并在一个有机产品农场工作。查体：溃疡直径3cm，边界坚硬伴触痛（图A）。溃疡边缘打孔式活检标本显示致密的淋巴细胞和组织细胞侵润，细胞内的生物与利什曼原虫无鞭毛体相一致（图B）。使用PCR方法对标本进行检测，病原体物种确定为巴拿马利什曼原虫。遂给予口服灭特复星治疗（每次50mg，每日三次，28天为一疗程）。巴拿马利什曼原虫引起的皮肤利什曼病可播散至口鼻咽黏膜。患者开始治疗后6天行鼻咽镜检查未发现黏膜病变证据。治疗结束后10天，溃疡愈合伴有萎缩性疤痕，皮下结节数量明显减少，体积明显缩小。病例来源：NEnglJMed;:e2
02以下哪一诊断可解释这张胸部侧位片的多种表现?（点击查看详情）答案：风湿性心脏病胸部侧位片显示左心房完全钙化。结合StarrEdwards二尖瓣假体，最可能的诊断是风湿性心脏病。
风湿性左心房完全钙化一名71岁男性，儿童期曾患风湿热，因人工瓣膜心内膜炎就诊。患者37年前曾接受二尖瓣瓣膜切开术，21年后，他的二尖瓣置换为Starr–Edwards人工瓣膜。胸部侧位片显示左房壁完全钙化（图A，箭号）。经食管超声心动图示房间隔钙化（图B，箭号）。这种罕见的病变最早在年报道，其与慢性风湿性二尖瓣疾病相关，女性较为多见，绝大部分患者的症状持续超过20年。该情况被认为是广泛风湿性全心炎的终末结局。钙化可能局限于左心耳，或左房后壁（罕见）——成因为二尖瓣返流的血流喷射——这种情况下的钙化斑称为马氏斑（MacCallum’spatch）。巨大的钙化通常不累及房间隔，一旦房间隔受累（图B，箭号），任何靠近二尖瓣的进一步手术均有危险。推荐胸部左侧位片来评估长期的风湿性二尖瓣疾病。完全钙化曾被称为“椰子心房”或“陶瓷心房”。病例来源：NEnglJMed;:
03如图，诊断是什么?（点击查看详情）答案：格雷夫斯病患者有巨大的结节性甲状腺肿、眼睑闭合不全、多汗以及颈静脉怒张。以上表现，最符合格雷夫斯甲状腺功能亢进症。格雷夫斯甲状腺功能亢进症一名42岁女性，因心悸、焦虑、震颤及体重减轻就诊。她于15年前被诊断为格雷夫斯病，但5年前就已停止治疗。在随后的数年里，她发现颈前肿物逐渐缓慢增大，就诊前数月出现了呼吸困难及吞咽困难。患者无声音嘶哑、喘鸣、月经失调、心力衰竭或精神病，但有脉压增宽、胫前黏液性水肿和近端肌无力。患者有一大的结节性、质硬的甲状腺肿（图A），其也可在颈部CT上看到（图B）。患者有眼睑闭合不全、多汗及颈静脉怒张的证据（图A和NEJM中的视频1），Pemberton动作后症状加重。促甲状腺素水平低于0.μU/ml(正常范围0.40-4),三碘甲状腺原氨酸水平高于ng/dl(9.2nmol/l)(正常范围70-[1.1-3.1]),游离甲状腺素水平大于6ng/dl(77.2pmol/l)(正常范围0.8-1.9[10.3to24.5]),甲状腺过氧化物酶抗体大于IU/ml(正常范围35),而促甲状腺素受体抗体的水平为70%(正常值14%)。患者谢绝了手术和放射性碘治疗，接受甲巯咪唑和普萘洛尔治疗。病例来源：NEnglJMed;:e31
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我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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