现代科技的发展改变了人们的日常生活习惯，同样改变了人们的学习和书写方式，使得一些人难以再像以前那样用心和费心地去做一件事情了。年国庆期间我参加了一次亲戚孩子的婚礼，孩子的父亲在婚礼上按照司仪的要求做了非常感人的发言，但细细品味，却不是那么真挚。婚礼结束后我向孩子的父亲表示祝贺，并说到在婚礼上的发言稿写得很好。他笑笑回答说：“那不是自己写的，是在网上拷贝下来的。”孩子的父亲是清华大学的高才生，写一篇婚礼上的发言稿对他来说是轻而易举的，但现代生活的方便也使得他不愿费这个心了。目前人们很少会用笔去写点什么，大多是直接在电脑上拷贝或者是摘录下来的。如果我们能用心检查，Word文档中对拷贝或者摘录下来的字句和段落电脑会毫不客气地画出很多绿线，画出绿线的部分是表示句子不符合汉语语法，属于不规范的汉语字句。
经常在学术会议上听到，某研究发现了什么；也有人会经常说到，我们有了几个或者多少个发现，以至于在一篇医学论文中，会出现数不清的发现。博士研究生学习阶段，我在刚入学后不久写了一篇综述文章，呈送给导师谢荣教授。谢教授审阅后问我：“李大夫，英文单词fifind和discover有无区别？”导师提出的问题立即使我明白了，英文科技文章中可以经常见到fifind，但极少能见到discover。谢教授语重心长地说：“fifind和discover两个单词虽然经常被翻译成‘发现’，但是两词本身的意义却有很大的区别。”我接过导师的话语说：“老师，我明白了，文章中不应该出现‘发现’”。导师接着教导说：“是啊！一个科技工作者一生中能有一个‘发现’就很了不起了，可看看我们现在，一篇文章中会出现多少个‘发现’啊！这些人真是‘了不起’啊！”导师的这一教导虽然已经过去了30余年，却时常在耳边回响。从那时起，在我所写的文章中，再也没有出现过“发现”二字，而且对每年新入学的研究生，以及在修改年轻医生的文章时，我都会把导师谢荣教授教导自己的这一故事讲述给他们听，至于还有多少人记得这个故事，就不得而知了。
医院麻醉科进修学习期间，一位42岁的男性患有动脉导管未闭，未闭的动脉导管直径约1.5cm，拟在全身麻醉下行未闭动脉导管闭合术（医院不做未闭动脉导管切断缝合术，手术治疗的未闭动脉导管患者几乎都是用专制的动脉导管闭合器施行闭合手术）。当时的麻醉诱导药物基本上只有硫喷妥钠，使用的肌肉松弛药都是琥珀胆碱。当静脉注入硫喷妥钠和琥珀胆碱后，患者出现了快速性心律失常，袖带收缩压降至60mmHg。依据在手术间负责监测此例患者心电图的心内科医生的意见（当时所有的心血管外科手术都是由心内科医生在手术间负责监测患者的心律失常），两次静脉注入利多卡因治疗均无效。分析利多卡因治疗无效的原因时，手术间里的心内科、心外科和麻醉科的医生对心律失常的性质是室上性还是室性争论不休。在讨论无果，治疗上感到束手无策的情况下，金定炼老师（医院麻醉科负责人）提出利多卡因mg与阿托品1mg抽入一个注射器内从静脉注入。两药注入后奇迹发生了，患者很快恢复了窦性心律，收缩压也上升至mmHg。事后请教金老师，为何要把利多卡因和阿托品抽入同一个注射器？鉴于当时的认识水平，金老师说：“治疗有效的具体原因说不清楚，但可以打个比喻，如一支队伍的最高指挥官不能指挥队伍了，他下面的三个或者更多的军官分别发号施令，队伍就会乱套。现在要做的是用利多卡因使下面发号施令的军官都闭嘴，用阿托品来恢复最高指挥官的指挥功能，即用利多卡因来压制窦房结以下的兴奋冲动，用阿托品来恢复窦房结的功能，双管齐下来恢复窦性心律。”金老师把这人人都可明白的生活哲理运用到顽固性心律失常的治疗中，使得刚毕业一年多的我对金老师无比崇拜。此事虽然已经过去了40多年，但仍像在眼前一样。医院的研究生后，有次在和导师尚德延教授说起医院进修学习的经历，谈到金定炼老师时，尚教授说：“金大夫（上海多称医生为医生，北京多称医生为大夫）是一个有思想的医生，医院进修（金定炼老师在20世纪60医院麻醉科进修学习）期间，曾经提出过麻醉医生应该具备内科医生的知识，即麻醉医生应该是手术室内的内科医生。”我想，金定炼老师可能是国内最早提出麻醉医生应该是手术室内的内科医生的麻醉医生。金定炼老师思维缜密，一丝不苟的学习和工作精神时刻都在激励着我。此时，我想起在大学学习期间刚进入临床时，带教见习的老师对风湿热的讲解，他说：“风湿热多数是由溶血性链球菌感染引起的，急性发病后5～10年可侵袭心脏瓣膜。”毕业考试时在内科临床现场考核，考核我的病例恰巧是风湿热患者。当我汇报到风湿热患者发病后5～10年可患风湿性心脏瓣膜性心脏病时，内科负责人（当时不称为科室主任，只称为负责人）问我：“谁告诉你的？”我就把那位老师给我讲解的过程复述了一遍。内科负责人纠正说：“风湿热发病的急性期即可侵袭心脏瓣膜，导致心脏瓣膜性心脏病变。”此事对我的触动很大，使得自己在毕业后的医疗生涯中，不知、不懂、不清楚、不太了解、没把握的问题，绝不敢解释、回答，唯恐误导学生和同事。
医院进修学习期间，一例18岁的女性，术前诊断为肺动脉瓣狭窄。当时的肺动脉瓣狭窄和继发孔型房间隔缺损这两种心脏疾病都是在全身麻醉低温下完成直视手术的。手术过程为气管插管后，医院的做法是把患者放入冰水车中（医院的做法是在患者身体的周围放置冰块和冰水，我医院的研究生后，仍然见到这种方法），待患者体温下降1℃左右后，再把患者放置在手术床上。手术进行到阻断上下腔静脉时，患者的体温可续降至35℃左右。阻断上下腔静脉后，患者的血液不能回流到心腔内，心脏处于空搏状态。此时在第一助手的配合下，术者迅速切开肺动脉，在直视下剪开狭窄的肺动脉瓣，然后缝合肺动脉的切口，开放上下腔静脉。上下腔静脉开放后，身体的血液快速回流入心腔内，于是心脏就开始恢复排血功能，此时的心率将较阻断上下腔静脉前明显增快、血压也明显升高，这是在开放上下腔静脉后必然会出现的循环亢奋现象。原因可能是阻断上下腔静脉后，患者由于处于缺血状态，机体应激反应物质急剧增加，因此，在开放上下腔静脉后就出现了循环亢奋的现象。如果开放上下腔静脉后，不出现心率增快、血压升高的循环亢奋现象，患者继后的循环可能就难以维持了。当时问到是否出现过这种情况时，带教的老师告诉说：“还没有发生过。”因此，医院在低温麻醉下施行的心脏手术，据说没有出现过死亡病例。待患者的血流动力学稳定后，依次缝合心包、闭合胸骨等，至手术结束。当时的体表降温方法可允许降低的最低温度不得低于34℃（患者从冰水车里被搬出后身体所能续降的最低温度）。因为患者的体温如果低于34℃，容易发生心室颤动（室颤），而在低温的情况下，室颤的处理非常困难，因此，一般要求续降后的最低温度在35～35.5℃。由于患者的体温在35～35.5℃时，能够允许阻断循环的时间较短，因此，仅适于单纯肺动脉瓣狭窄直视切开术，或Ⅱ孔型房间隔缺损直视缝合术。如果患者合并了其他的心血管畸形，是不可能在体表低温的麻醉下完成手术的。由于此例患者术前病情危重（缺氧、发绀、大心脏、心胸比高达0.95），手术开始，心外科负责人潘治教授即要求术者周运乾医生在20分钟内切开肺动脉瓣。心包切开后，周医生探查心脏，见患者并非只患有单纯肺动脉瓣狭窄，而是合并有右心室流出道肌部狭窄，术前诊断错误。在这种情况下，仅靠单纯的体表降温是不可能完成手术的，必须要在体外循环下才能完成手术。而当时的体外循环装置是使用的碟片式氧合器，氧合器的安装、预充等准备工作至少需要2小时多。潘治教授二次进入手术间，看到这种情况，脸色变得很凝重，什么也没说就走出了手术室。当时体外循环下的心脏直视手术基本上集中在室间隔缺损修补术和肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损的法洛三联症矫治术，较少开展右心室流出道疏通（如法洛四联症等）等复杂手术。如果施行这类手术，当时基本上都是由潘治教授和曹庆亨教授来完成的（那时医院的院长顾恺时教授因各种原因已经不做手术了）。在事先无任何准备的情况下改变手术方式，而且患者的病情又非常危重，手术又相对复杂、时间较长，潘治教授可能是认为成功的概率非常渺茫，故而面色凝重。面对较长时间的等待体外循环，麻醉怎么办？医院的全身麻醉方医院一样，都是普鲁卡因静脉复合麻醉。普鲁卡因静脉复合麻醉的配方当时在上海分为“单复液”和“双复液”。“单复液”的配方为1%普鲁卡因溶液ml中加入哌替啶mg和琥珀酰胆碱mg；而“双复液”的配方是把1%普鲁卡因溶液ml换为2%普鲁卡因溶液ml，哌替啶和琥珀酰胆碱的用量不变。医院麻醉科当时使用的大多是“双复液”。由于那时的手术时间都不是很长，一般的心脏手术的麻醉时间很少有超过4小时的，胸科手术的麻醉时间超过5小时的也很少，因此，当时的要求是每例手术麻醉所用的“双复液”的用量不超过ml。如果在等待体外循环期间仍使用“双复液”麻醉，那么，所用的“双复液”肯定要超过ml，这将不利于患者的安全。于是我向带教我麻醉的钱影梅老师建议：“在等待体外循环安装这段时间，由于患者无手术刺激，能否不用‘双复液’麻醉，给予药物能使患者处于安静、不动的睡眠状态即可。”钱老师问我用什么药物。我说，γ-羟基丁酸钠可使患者深度镇静，对循环无明显影响，可以试试。钱老师采纳了我的建议，等待体外循环期间仅给予了γ-羟基丁酸钠。由于患者处于低温状态，所需要的γ-羟基丁酸钠的用量也不大，体外循环开始后继续滴注“双复液”。结果，手术获得成功，患者术后恢复顺利。这一病例不仅给刚刚工作的我很大的启发，也给医院麻醉科和外科不小的触动。该病例使我认识到，手术全程中并不需要相同的麻醉深度，应该根据不同的刺激强度来调节麻醉的深度和镇痛强度。
年第二季度，医院麻醉科领导安排我开始主管冠状动脉旁路移植术的麻醉。年10月，一例54岁男性因患主动脉瓣疾病需行主动脉瓣置换术。按照当时医院外科的规定，50岁以上的男性瓣膜性心脏病患者，术前必须要常规进行冠状动脉造影检查。患者在冠状动脉造影检查时发生了心绞痛，负责造影的放射科医生从心导管内注射硝酸甘油处理后迅速结束了造影检查，急忙把患者送回了当时的第七病房（外科病房）。冠状动脉造影检查见冠状动脉三支病变。患者回到第七病房后不久出现了恶性心律失常，随之袖带测不到血压，呼吸困难，待麻醉医生快速赶到第七病房时，患者已呼吸停止，麻醉医生立即行气管插管，外科医生决定紧急行冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术。患者送到手术室时无自主呼吸，意识消失，双侧瞳孔散大，大动脉搏动触摸不清，监测仪上显示为恶性心律失常（室性和室上性心律交替）。由于年医院每日的手术量不多，当时又是下午，每个手术间的手术基本上都已经结束，因此，大家都来到了这个手术间（原第三手术间）。年，冠状动脉旁路移植术作为常规手术在医院开展的时间不长，手术数量不多，国内其他兄弟单位尚未起步，择期手术死亡率很高（医院在年冠状动脉旁路移植手术的住院死亡率为26%，年死亡率下降至6%，～年死亡率5%～6%，年死亡率5.4%。～年我离开了医院麻醉科）。面对患者这种情况，外科认为已无手术指征和抢救的必要，决定放弃不再进一步治疗。当外科医生宣布对这位患者的处理意见后，原已挤满手术间的人群便立即散了，离开了手术间，只剩下我和从广西来进修麻醉的一位同事。此时，我想起金定炼老师把利多卡因和阿托品抽在同一个注射器抢救成功的案例，在外科放弃治疗的情况下，我决定试一试。于是把普罗帕酮35mg和阿托品2mg抽在一起经静脉注入。奇迹发生了，患者很快恢复了窦性心律，颈动脉和股动脉可触摸到搏动。股动脉穿刺置管测压，弹簧血压表测得股动脉平均压为60mmHg。看到患者恢复了窦性心律，股动脉平均压有60mmHg，外科医生决定立即手术。手术于晚上近7点开始，朱晓东院士（当时任外科主任，后任医院院长）为术者，吴清玉教授（当时为外科的副主任医师，后任医院外科主任和副院长、医院院长、清华大学心脏病中心主任）担任第一助手，在体外循环下完成了主动脉瓣置换、冠状动脉搭桥三支。手术持续约8小时，于次日凌晨近4点结束。当把患者从手术床上搬起放置在ICU病床上时，患者苏醒，可主动睁眼。该病例对我继后的医疗生涯影响很大。后来，我又把氨茶碱和麻黄碱抽入一个注射器经静脉注入以提升心率。因为用氨茶碱提升心率或者降低气道压时通常会出现血压下降，与麻黄碱抽在一起静脉注入则可抵消氨茶碱降低动脉血压的作用，而且麻黄碱和氨茶碱都有增快心率、降低气道压的作用。以压力的高低和心率的快慢来决定氨茶碱和麻黄碱的用量，则可获得较为满意的临床效果。
20世纪80年代末期，由于冠心外科在医院起步时间不长，临床上对冠状动脉旁路移植术的术前准备、术中和术后处理的认识还不够深入。对于维持心肌的氧供耗平衡，在努力保持氧供不减少的情况下，最大限度地降低心肌氧耗量的认识较为肤浅。因此，临床麻醉的管理及术后的处理常同其他心外科手术一样：维持较高的血压，较高的心排血量，因此患者的心率常偏快。心率快，血压高则明显增加了心肌的氧耗量，心肌氧的供需平衡难以维持，因此，易引发心律失常和心肌缺血，严重者可发生心肌梗死等心血管事件。年苏联解体前，我随医院外科和麻醉科领导去苏联国家卫生部心血管病研究所进行学术交流。回国后见外科术后ICU有一男性患者，41岁，因冠心病，左心室室壁瘤在体外循环下行室壁瘤切除，左心室成形术后频发室颤。询问病情，得知患者麻醉和手术过程均很顺利，但是在手术当日夜间清醒后就频发室颤，当晚就室颤66次，但是每次电击除颤均可恢复窦性心律。我回国后上班已是术后的第16天，这期间患者已经出现室颤余次。询问ICU的医生和护士患者室颤有无诱因。回答的结果均是无任何诱因。如果是在无任何诱因的情况下就发生室颤，如何预防，又如何从根本上进行治疗？于是，自己只要有机会就去观察患者（手术室和原来的ICU连在一起），结果观察到：患者室颤前多有心率轻微增快（循环稳定时心率一般在78～80次/分，室颤发作前心率多在83～85次/分），血压轻度升高（循环稳定时桡动脉平均压一般在77～80mmHg，室颤发作前多在82～85mmHg。当时无压力传感器测压，外科ICU均是用弹簧血压计来监测患者的平均动脉压）的现象。这是否提示患者发生室颤与其心率增快、血压升高而致的心肌氧耗量增加有关？回国上班后的第5天，适逢自己值班，外科医生决定给患者行气管切开术，要求麻醉科实施麻醉并保证患者的安全。按照当时麻醉科的规定，该工作由值班医生负责，自然就落在了我身上。静脉注入地西泮待患者神志消失后给予大剂量芬太尼，直至心率降至61次/分，平均动脉压降至70mmHg时才开始手术。手术过程非常顺利、平稳，不仅没有发生室颤，甚至连一个室性期前收缩也未出现。但是术后待麻醉作用消失，患者苏醒后又频发室颤。术后第24天，郭加强（当时任医院院长）教授决定再次手术，麻醉科领导安排我主施麻醉。按照维持稳定的血流动力学、最大限度地降低心肌氧耗量的处理原则，加上气管切开术的麻醉经历，二次手术及麻醉过程非常顺利。不论是麻醉诱导、气管导管替换气管切开导管，还是放置Swan-Ganz导管，在这些最易发生心律失常的操作中都未出现任何心律失常。二次手术剥除了心内膜，患者最后康复出院。该病例的诊疗经历对我的触动很大：医生对危重、特殊病例的处理一定要亲自细心观察，追踪病情变化，不能依照他人的病情汇报来决定处理方案。汇报病情者并非刻意要隐瞒什么，更多的情况下是不认识或者没有观察到病情的细微变化。因此，能否捕捉到这些细微的病情变化，有时候就成为处理能否成功的关键。此例反复室颤的患者，室颤发作前心率仅增快3～5次/分、血压也仅升高3～5mmHg，如果不是细心观察，是很难捕捉到这一轻微变化的，或者是观察到了这一变化而没有引起足够的重视。此例患者的救治经过，更加促使自己在临床工作中养成了一种习惯：就是交予我麻醉的病例，我一定是术前自己去访视患者，早于或者是与患者同时进入手术室，术中不离开手术间，术毕把患者送回到ICU，与ICU相关人员详细交接病情及注意事项。这一工作习惯直至在退休后的临床工作中仍是如此。
年，医院任命我为麻醉科副主任，按照分工，我主管临床工作。为降低医院冠状动脉旁路移植术的住院死亡率，我与当时的外科主任肖明弟教授（肖明弟教授后医院心脏中心主任、医院院长）商量，制订方案。经与外科医生认真讨论后，目标定为：年冠状动脉旁路移植术的住院死亡率降至3%以下。结果：医院在年共施行冠状动脉旁路移植术例，死亡3例，住院死亡率为1.83%。年6月，外科胡盛寿教授（当时任医院外科副主任，后任中国医学科学院医院院长，国家心血管病中心主任）开始了非体外循环下的冠状动脉旁路移植术。当时市场上没有冠状动脉旁路移植术的固定器，必须由助手搬动心脏显露手术野，术者吻合血管，因此对血流动力学的干扰很大。前三例冠状动脉旁路移植术中有两例是单一的前降支搭桥，另一例是前降支和右冠状动脉主干搭桥。当进行到第四例时，术前诊断为前降支和右冠状动脉病变，但是打开心包后探查冠状动脉，探查的结果为右冠状动脉的远端狭窄，吻合右冠状动脉时，心脏必须处于直立位，这势必对血流动力学会带来很大的干扰。术者胡盛寿院士征求意见：是在体外循环下手术还是不用体外循环？为了深入了解心脏位置变动大时对血流动力学的影响，我对自己提出了挑战，建议仍按原计划不用体外循环。当吻合右冠状动脉远端血管、心脏处于直立位（我把心脏的这一位置称为心脏芭蕾）时，患者的心率减慢至30次/分左右，收缩压降至30mmHg左右，但是仍然为窦性心律，而且没有出现室性期前收缩等心律失常。当时很多人到手术间观看，大家都紧张地注视着循环的变化，真是连大气都不敢喘，手术间安静得似乎针掉到地上都能听得见。右冠状动脉吻合完毕，患者的心脏恢复原位后，心率和血压很快恢复。术毕患者很快清醒，自主呼吸恢复正常，手术结束后约10分钟拔出气管导管，回外科ICU。该例患者在右冠状动脉吻合期间的循环变化颠覆了自己、麻醉科同事、外科医生以至整个外科团队对血流动力学及冠状动脉旁路移植术患者管理的认识。以减少心脏作功、降低心肌氧耗量的原则来管理冠心病患者极大地提高了医院外科的医疗质量，以至于后来胡盛寿院士在手术时以玩笑的口吻说：“我们手术时不看血压。”此处必须要声明的是：此例患者在非体外循环下的血流动力学状况是一个极端的现象，是在无奈的情况下不得已的做法。介绍这一病例的目的仅是为了说明冠心病患者的麻醉管理原则，绝无任何推崇这种血流动力学的想法，请不要模仿。由于医院外科冠状动脉旁路移植术在～年取得了很大的进步，以至于外科有位高年资医生在年底曾问我：“我们的冠状动脉旁路移植术现在都这么好了，以后还会有进步吗？”我当时肯定地回答说：“当然还会有进步，住院死亡率和并发症还会下降。”进入21世纪后，医院冠状动脉旁路移植术术后30天的死亡率降低至1%以下，近几年又下降至0.3%左右。
年，美国华盛顿大学提出了心脏外科手术快通道的理念，而医院麻醉科在年也已经开始了术毕气管拔管。当时的麻醉性镇痛药仅有芬太尼，医院也没有丙泊酚等短效麻醉药。为了术毕能气管拔管，在起初的快通道麻醉中，自己重新使用了静脉普鲁卡因麻醉，但是不用哌替啶和琥珀酰胆碱，而是改用了临床上仅有的哌库溴铵和芬太尼间断静脉注射。在取得了非体外循环下冠状动脉旁路移植术术毕气管拔管的快通道麻醉经验的基础上，继后陆续开展了体外循环下的其他心血管手术术毕气管拔管的快通道麻醉。由于后来丙泊酚、瑞芬太尼在临床上的广泛应用，快通道麻醉的方法也就不再使用静脉普鲁卡因麻醉了。医院在手术室内气管拔管的成人手术快通道麻醉的病种包括：单一二尖瓣或者主动脉瓣置换术、二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜置换术、Ebstein畸形矫治术、Ross手术、体外循环下冠状动脉旁路移植术和心脏移植术等。曾有一天三例心脏移植术就有两例患者术毕即刻在手术室内拔除气管导管。但是在现行的医疗模式下，术毕气管拔管的快通道麻醉并未明显缩短患者的住院时间，甚至还增加了术后镇痛等工作负担。虽然目前在外科学领域广泛提倡术后快速康复，但是在国内多数医疗单位开展的心血管外科手术术中和术后大量使用血管活性药物来支持循环，有些患者术后因为血流动力学不稳定而被迫使用的机械通气长达12小时以上，甚至有些医疗单位的住院死亡率仍高达8%（目前我国心血管外科手术的住院死亡率为低于1%至高于8%不等）的情况下，心血管外科手术的快速康复可能还只是个美好的愿望。
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