风湿性疾病概论
四、概论 （1）概念 （2）分类 （3）病理 （4）辅助检查 （5）治疗
（一）概念 风湿性疾病——泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等）的一组疾病。 可以是系统性的，也可以是局限性的； 可以是器质性的，也可以是功能性的。 病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。
包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。
结缔组织病（CTD）的特点 1.属自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病基础。 2.血清中存在多种自身抗体。 3.多系统损害。 4.病理基础：血管和结缔组织慢性炎症。 5.对糖皮质激素和（或）免疫抑制剂的治疗有一定反应。
（二）分类——7 1.弥漫性结缔组织病： RA、SLE、原发性干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化病、系统性血管炎等。
2.脊柱关节病： 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病、Reiter综合征。 补充TANG：Reiter综合征 眼炎-关节炎-尿道炎综合症
3.退行性变：骨关节炎。 4.晶体相关性关节炎：痛风、假性痛风。 5.感染相关性风湿病：反应性关节炎、风湿热等。 6.肿瘤相关性风湿病：原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤），继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤）。 7.其他：如回文性风湿症、骨质疏松、纤维肌痛症等。
1.弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮、系统性硬化病、系统性血管炎、类风关、干燥综合征、肌炎/皮肌炎。2.脊柱关节病：强脊、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病、Reiter综合征（眼炎-关节炎-尿道炎）。3.退行性变：骨关节炎。4.晶体相关：痛风、假性痛风。5.感染相关：反应性关节炎、风湿热。6.肿瘤相关：滑膜瘤/肉瘤、骨髓瘤、转移瘤。 7.其他：回文性风湿症、骨质疏松、纤维肌痛症。
1.弥漫性结缔组织病：系统性**、RA、SS、肌炎/皮肌炎。 2.脊柱关节病： 强脊、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病、Reiter综合征（眼炎-关节炎-尿道炎）。 3.退行性变：骨关节炎。 4.晶体相关：痛风、假性痛风。 5.感染相关：反应性关节炎、风湿热。 6.肿瘤相关：*瘤。 7.其他。
（三）病理特点 1.痛风：尿酸盐结晶沉积在关节导致炎症； 2.其余大部分：因免疫反应所致。表现： 大量淋巴、巨噬、浆细胞的浸润和聚集； 常见的共同病理改变——血管炎症，导致管壁增厚、管腔狭窄、局部组织缺血——相应的临床表现。
A.SLE——小血管炎；B.类风关——滑膜炎；C.强脊——附着点炎；D.骨关节炎——关节软骨变性；E.干燥综合征——外分泌腺体炎症；F.多发性肌炎／皮肌炎——肌炎；G.血管炎——大、中、小动、静脉炎；H.系统性硬化病——皮下纤维组织增生。 警惕B型题！
（四）辅助检查 1.自身抗体——特别重要！ （1）抗核抗体（ANA）谱：是结缔组织病的筛查抗体。 A.SLE——抗Sm抗体、抗双链DNA抗体； B.干燥综合征——抗SSA和抗SSB抗体（sjogren’ssyndrome）； C.肌炎／皮肌炎——抗Jo-1抗体； D.系统性硬化病——抗Scl-70抗体（硬化——sclerosis）。
（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——类风关，尤其是早期类风关的诊断，特异性高。 （3）类风湿因子（RF）——类风关，但特异性较差：多种CTD、某些感染、肿瘤以及5%的正常人群中也可以检测到。再次强调！RF阳性不一定是，RF阴性也不一定不是类风关。
（4）抗磷脂抗体： 包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。 与血小板减少、动静脉血栓、病态妊娠有关。
（5）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）： 对血管炎，尤其是Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎的诊断和活动性判定有帮助，其中丝氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）成分与血管炎关系最密切。 2.补体：血清总补体以及补体C3、C4成分降低——SLE。 3.关节滑膜组织和滑液检查——临床诊断和科研。 4.影像学检查：X线、超声、CT与MRI——诊断和随访评价。
（五）治疗——3类药物：NSAID、激素、DMARD。 1.非甾体抗炎药（NSAID）——与《药理学》结合紧密。 机制：抑制环氧化酶（COX）的活性，使炎症介质前列腺素的产生减少——抗炎、镇痛。
COX有两种同工酶，其中： COX-1产生的前列腺素主要存在于胃肠道黏膜、肾脏和血小板，用于维持细胞和组织的正常功能； COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致局部红、肿、热、痛。 因此，抑制COX-2能够起到抗炎镇痛的疗效，而抑制COX-1则可能导致不良反应，如胃肠道不适，严重者可发生溃疡，甚至出血或穿孔。
芬必得、扶他林的作用机制相同，但对COX-1和COX-2抑制的程度有一定差异。 塞来昔布——COX-2的高度选择性抑制剂——胃肠道不良反应轻。
NSAID可能会增加发生心血管事件的风险性，还可导致间质性肾炎、肝功能损伤、过敏反应。 原则：能短时间不长时间，能小量不大剂量，不联合口服用药，用药过程中严密监测和随访。 NSAID可减轻炎症、改善症状，但不能控制原发病的进展——需与激素或DMARD联合使用。
2.糖皮质激素——一线药物。 机制（详见《药理学》）： A.抑制磷脂酶活性，减少花生四烯酸合成，从而前列腺素和白三烯等炎性介质的合成减少； B.抑制致炎性细胞因子的生成； C.稳定溶酶体膜； D.降低毛细血管通透性、干扰补体激活等。
糖皮质激素的种类
在CTD治疗中的应用（TANG整理）
短效
氢化可的松
抗炎作用较弱，临床应用较少
中效
泼尼松
口服可选
泼尼松龙
有肝损害者（不能将泼尼松有效地转化）
甲泼尼龙
冲击治疗的首选——抗炎活性更强
曲安西龙
泼尼松或泼尼松龙疗效不佳者（抗炎作用强，但类固醇肌病较多，价格高）
长效
地塞米松倍他米松
半衰期长，不良反应大，临床应用有限
1.全身用药，最常见。 口服给药——每晨8时顿服，待病情平稳后逐渐过渡为隔日给药。活动期可将每日总量分为2～4次服用。 静脉给药——危急状态。 2.局部给药——关节腔内注射或鞘内注射给药。
详见《药理》
①向心性肥胖； ②高血压； ③糖尿病； ④高脂血症； ⑤诱发或加剧消化性溃疡，甚至消化道出血或穿孔； ⑥诱发或加重感染； ⑦骨质疏松；⑧股骨头无菌性坏死； ⑨伤口愈合迟缓； ⑩生长发育迟缓；皮肤变薄、痤疮、多毛。
3.改变病情抗风湿药（DMARD） 机制：抑制免疫反应，可减缓或者阻止关节破坏以及疾病的进展，预防残疾。 包括：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、吗替麦考酚酯等。
生物制剂DMARD——疗效卓越。 机制：选择性抑制炎性细胞因子或者免疫活性细胞，不仅可以减轻炎症、控制骨质破坏，而且可以阻止疾病进展。 包括：肿瘤坏死因子拮抗剂，如英（夫）利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普。
1.风湿性疾病是指 A.过敏性疾病 B.累及关节及周围软组织的一大类疾病 C.嗜酸粒细胞增多的一类疾病 D.病毒感染的一类疾病 E.血尿酸增高的一组疾病
『正确答案』B
2.关于风湿性疾病的概念下列哪种说法是正确的 A.风湿病就是胶原性疾病 B.风湿病就是结缔组织病 C.风湿病只包括风湿热和类风湿性关节炎 D.风湿病、结缔组织病、胶原病均是同范畴的疾病 E.结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分，不能互相等同
『正确答案』E
3.不属于弥漫性结缔组织病的是 A.系统性红斑狼疮 B.类风湿关节炎 C.干燥综合征 D.Reiter综合征 E.硬皮病
『正确答案』D
补充TANG：Reiter综合征 眼炎-关节炎-尿道炎综合症
1.弥漫性结缔组织病：系统性**、RA、SS、肌炎/皮肌炎。 2.脊柱关节病： 强脊、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病、Reiter综合征（眼炎-关节炎-尿道炎）。 3.退行性变：骨关节炎。 4.晶体相关：痛风、假性痛风。 5.感染相关：反应性关节炎、风湿热。 6.肿瘤相关：*瘤。 7.其他。
告别——内容最具特征的风湿免疫系统！ 再接再厉，开始运动系统！
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