甘露消毒丹方证
甘露消毒丹
出自王士雄《温热经纬·方论》第九十五方，组成为:飞滑石十五两,绵茵陈十一两,淡黄芩十两,石菖蒲六两,川贝母、木通各五两,藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各四两。各药晒燥,生研细末(见火则药性变热),每服三钱,开水调服,日二次。或以神曲糊丸,如弹子大,开水化服,亦可。 王士雄按语云:“此治湿温时疫之主方也。六元正纪,五运分步,每年春分后十三日,交二运,徵,火旺,天乃渐温;芒种后十日,交三运,宫,土旺,地乃渐湿。温湿蒸腾,更加烈日之暑,铄石流金。人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证,但看病人舌苔淡白,或厚腻或干黄者,是暑湿热疫之邪尚在气分,悉以此丹治疗立效,并主水土不服诸病。”
(一)方证理论源流王士雄《随息居重订霍乱论》载甘露消毒丹,注有“天士”二字,其原文谓:“甘露消毒丹(天士):治暑湿霍乱,时感痧邪及触冒秽恶不正之气,身热倦怠,胀闷肢酸,颐肿咽疼,身黄口渴,疟痢淋浊,泄泻,疮疡,水土不服诸病。但看病人舌苔淡白,或厚腻,或干黄者,疫邪尚在气分,悉以此丹主之。凡医临证,亦当准此化裁,自可十全为上。”王氏论用法曰:“十一味不可加减,生晒研细末,瓷瓶密收,每服三钱,开水温服,日二,或以神曲糊丸如弹子大,调化服亦可。此丹治湿温时疫,著效亦神。累年同人合送,价廉功敏无出此方之右者。一名普济解疫丹。”(《随息居重订霍乱论·药方篇·方剂》)
从《随息居重订霍乱论》所载可见,本方由叶桂制定。名医章次公在评按丁甘仁的一则治湿温医案时指出:“考此丹为叶天士所制……凡暑湿时疫之邪在气分,舌苔淡白,或厚腻,或干腻皆效。”(《章次公医术经验集》 本方经过王士雄推广以来,被后世广泛用于临床,至今已经成为治疗湿热病的经典方剂。
(二)方证特点及其在杂病中应用的机制
甘露消毒丹方用藿香芳香化浊,宣透上焦之湿;白蔻仁、石菖蒲芳香宣化中焦之湿;茵陈、滑石、木通渗利下焦之湿;从而三焦分消以治湿。另用薄荷、连翘、射干、黄芩、川贝母凊热解毒、清利咽喉、清热化痰以治热。
甘露消毒丹制方特点有四：
其一,化湿、清热而清热之力胜于化湿,适用于湿热并重而热毒郁结偏盛者。其二,三焦分治,但重在清化中、上焦特别是上焦湿热。
其三,薄荷、连翘、射干、川贝母四药并用于清化湿热方中,尤能利咽化痰、开结解毒,形成了本方的标志性特点。正是由于这一配伍,该方用于治疗湿热邪毒蕴结咽喉、肺络所致的咽痛、咳喘等证具有特殊的疗效。
其四,方中重用茵陈至十一两,是其余各药的二至三倍,这正是本方治疗湿热发黄疗效卓著的机制之所在。 甘露消毒丹的证：王士雄所述证:发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,尿赤便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡,舌苔淡白,或厚腻或干黄等;并主水土不服诸病症。 方证的特征性证:舌红、苔黄腻，咽喉不利，咳喘，胸闷腹胀。甘露消毒丹的组方特点奠定了该方能够治疗咽痛、咳喘、黄疸、淋浊、疮疡等病证的方理基础，故可广泛地用于杂病的湿热证。
(三)用治杂病举例与体会先师刘渡舟先生对甘露消毒丹的临床应用有两点独特的见解与体会。第一,用甘露消毒丹合三仁汤治疗湿热喘
先生认为湿热喘的特点是(痰多而稠黏,痰色或百或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼小便色黄,大便黏腻不爽,脉濡,苔白腻等。以咳喘胸满,舌苔白腻,脉浮濡为辨证要点。)
刘老说：对于这种咳喘,他曾经用过许多治疗咳喘的方剂,均如石沉大海,百无一效。后来悟出用甘露消毒丹治疗湿热喘的方法,并体会到用此方时应该加紫菀、杏仁、苡仁,用通草代替木通。加杏仁、苡仁、通草,与甘露消毒丹方中固有的白蔻仁、滑石相合,就等于合人了三仁汤。三仁以杏仁开上焦肺气,肺主通调水道,肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,以行下焦之滯塞。三焦通畅,大气一转,则湿热秽浊尽化,而氤氲之气乃行。另加紫菀止咳平喘而有提壶揭盖的功能。刘老认为:甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿咳,有百发百中之效而得心应手。此介绍刘老验案二则如下。赵某某,男,6岁。年6月20日初诊。患过敏性哮喘，每因异味诱发先嚏后咳，继之则发生气喘。近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。西医诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗生素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚，而辨为湿热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，而使肺气不利发生喘咳。当用芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘为急务。药用:浙贝12g,菖蒲10g,射干10g,白蔻仁10g,茵陈10g,滑石12g,藿香8g,查仁10g,苡仁12g,黄芩6g,栀子8g,通草10g,桔梗10g,厚朴12g,前胡10g,紫菀10g。此方连服7剂,咳喘明显减轻,夜能平卧,胸满已除。照方又服7剂,则咳止喘平。(《刘渡舟医学全集》)
郑某,男,17岁,年12月1日初诊。自诉咳嗽月余,西医诊断为支气管炎,服中西药物治疗无效。刻下咳声连绵,咳吐白色黏痰甚多,胸闷头重,身倦肢懒,伴有颐肿,耳中流出黄色渗出物,舌红、苔白腻,脉浮濡。询其致病之源,因升学考试,功课繁重,心中急躁,睡眠不佳,又患感冒而发病。观其舌苔白厚,脉又浮濡,脉证合参,辨为湿咳,三焦气郁化热。疏方:白蔻仁10g,藿香10g,茵陈15g,滑石15g,通草10g,菖蒲10g,黄芩8g,连翘10g,浙贝14g,射干10g,薄荷2g(后下),桔梗10g,杏仁10g,前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻,胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净,大便偏干,提示有湿浊化热之象,上方减前胡、桔梗,加竹叶10g,水红花子10克,利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时,咳嗽基本痊愈,颐肿消,耳不流水,见其苔尚有白腻,乃用化湿和中之方,巩固疗效而愈。[北京中医药大学学报,,(3):53] 第二,用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗风湿热喘。
在用甘露消毒丹合三仁汤治疗湿热咳喘取得成功之后,刘老又探索出用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗风湿热喘。
《金匮要略·痉湿病》载:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”刘老认为此方妙在于麻黄一味,仅用半两,不在于多。又经泡汤,意在轻宣上焦,先开肺气,而发微汗,此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊,是从三焦而出。他从此方治疗风湿在表,悟出了湿热羁肺作喘的治疗方案,并感叹曰:“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”于是便产生了在甘露消毒丹中加麻黄治疗风湿热喘的方案。
刘老讲述过自己用此法治疗一例咳喘患者的体验：有次,治疗一位徐姓患媪,48岁。其证为喘重咳轻,痰多而难出,咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡,视其舌苔白腻。余胸有成竹,一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者服药后而无效可言。对下一步棋则如何走也?自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗湿喘,而且湿邪又有麻黄之禁,令人奈若何耶?于是检索《金匮要略》麻杏苡甘汤,领悟岀该方可以治疗风湿、湿热作喘。便于甘露消毒丹中,毅然加入麻黄2g,先煎去上沫。徐媪改服此方,凡3剂则喘平人安,痰清气爽,快然而愈。(《刘渡舟医学全集》)
先师王正宇先生善用甘露消毒丹治疗难治性咽喉肿痛。
此介绍王老治验则如下。
芦某某,女,40岁许。年3月14日初诊。自年6月起咽喉疼痛,医院五官科诊治,服中西药无效。近1周来咽痛增剧,吞咽食物时疼痛更甚。咳黏稠顽痰,以夜间为多。胃脘及胸骨后灼痛,近两天脐周微痛,大便稀薄,每日1次,但食欲尚可。舌红苔薄略干,脉沉弦略滞。辨为湿热郁结咽喉,阻遏中焦,气机升降失调证,治以清热化湿法,用甘露消毒丹化裁处方:茵陈12g,黄芩9g,连翘12g,薄荷5g,藿香6g,射干9g,桔梗9g,枳壳9g,牛蒡子12g,白蔻仁3g,川贝母8g,生甘草6g。3剂。年3月17日二诊:上方服3剂,咽痛与胃脘痛均大为减轻,胸骨后灼痛消失,声音恢复清爽，大便正常,腹已不痛,食纳良好,脉舌同前。仍守原法,于上方加蝉衣10g,继服3剂而愈。(《王正宇医疗经验存真》)
名医江尔逊先生用甘露消毒丹加减治疗扁平苔藓、复发性口腔溃疡、舌苔花剥及齿齦溃肿等,取得了成功的经验,值得深入研究。
我在临床上常用甘露消毒丹治疗湿热蕴郁上焦所致的杂病,现介绍有关体会如下。第一,遵刘老经验用其合三仁汤治疗湿热咳喘，合麻杏苡甘汤治疗风湿热喘咳。此介绍治验三则如下。吴某某,女,30岁,学生。年10月16日初诊。素患过敏性皮炎、过敏性鼻炎，哮喘20多年。最近又发哮喘,胸闷气促,喘气喉间有音,鼻塞,脉滑大关甚、不数，舌红、苔黄白相兼略腻。胃脘不舒,食后痞满,大便溏,每两日1次。据舌苔辨为甘露消毒丹合麻杏苡甘汤证，处方:藿香6g,白蔻仁6g,茵陈10g,滑石15g,通草3g,石菖蒲6g,黄芩6g,连翘10g,浙贝母10g,射干10g,薄荷6g,炙麻黄5g,杏仁10g,薏苡仁15g,厚朴10g,辛夷6g。3剂。年10月20日复诊:喘止、鼻通,原方去辛夷,再服3剂以巩固疗效。吴某,男,30岁。年3月5日初诊。咳嗽1个多月,咳黄痰,咽喉痒,胃胀,胃脘痞满,曾请中医诊治,未效。脉细滑,舌苔白厚腻、满布舌面。从舌辨为甘露消毒丹证与麻杏薏甘汤证,处方:白蔻仁5g,藿香5g,茵陈10g,滑石20g,通草3g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘10g,浙贝母10g,射干10g,薄荷6g,杏仁12g,薏苡仁20g,麻黄3g,厚朴10g。7剂。咳嗽痊愈。王某某,女,52岁。年4月12日初诊。患咳嗽1年余,时重时轻,近1周加重,昨晩剧烈咳嗽而难以入睡,咽喉痛,咽痒则咳,早晨痰多。舌尖略红，苔白腻。辨为风湿热咳，用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤法，处方:白蔻仁4g,藿香4g,茵陈10g,滑石30g,通草3g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘10g,浙贝母10g,射干10g,薄荷10g,杏仁10g,生苡仁15g,炙麻黄3g,厚朴10g,紫菀10g。6剂。年4月19日二诊:咳嗽止,仅咽喉不适,大便正常。舌红,苔薄黄略腻,脉沉细弦数。用上方去杏仁、生苡仁、炙麻黄、厚朴、紫菀，加藏青果6g,桔梗10g,僵蚕10g,蝉蜕10g,生甘草6g。6剂而愈。
在遵照刘老经验应用此方的基础上，我也有了一些新的体会：发现湿热咳喘，或风湿热咳喘，肺胃郁热深重，口干渴、舌红、脉数显著者，仅用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤法仍不能取效，如加入石膏，即再合入麻杏石甘汤法，则有捷效。
此介绍治验二则如下。
刘某某,女,31岁。年9月11日初诊。咳嗽2个多月,服多种止咳药无效,两胁疼痛,咽痒则咳,痰多,色黄,鼻涕颇多,或清或黄,口干。脉滑数,舌红,苔白腻。辨为风湿热咳，用甘露消毒丹、麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤合方化裁：白蔻仁6g,藿香6g,茵陈10g,滑石15g,通草3g,石菖蒲6g,黄芩6g,连翘10g,浙贝母10g,射干10 g,薄荷6g,生麻黄8g,杏仁12g,生苡仁20g,生石膏30g,厚朴10g。5剂。咳嗽痊愈。 魏某,男,30岁。年4月2日初诊。自述咳嗽2年余,最近加重,有痰,咽痛不舒。脉右沉细略弦略数,左滑略数,舌红赤,苔黄白相间略厚腻。辨为甘露消毒丹合麻杏石甘汤证,处方:白蔻仁3g,藿香3g,茵陈10g,滑石30g,通草3g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘15g,浙贝母10g,射干10g,薄荷10g,炙麻黄3g,生石膏30g,杏仁10g。6剂。年4月9日复诊:咳嗽明显减轻,仅偶尔咳嗽,痰减少。晚上打呼噜,憋气,咽喉时堵,舌偏红,苔中根部黄略厚略腻,脉沉细滑略数。继续用上方加生苡仁15g,生甘草3g。6剂。咳嗽痊愈。第二,遵照王老经验用其治疗湿热咽喉疼痛。如下案。
王某某,女,36岁。年12月25日初诊。咽喉疼痛3个月,曾服用银翘散、半夏厚朴汤等方均不见效。自觉咽喉如有物堵塞,进食或大声说话则痛甚,时痒、脉沉细滑,舌胖大、苔略腻水滑。辨为甘露消毒丹证，处方：白蔻仁3g,藿香3g,茵陈10g,滑石20g,通草3g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘10g,浙贝母10g,射干10g,薄荷10g,杏仁10g。6剂。咽痛痊愈。
第三,治疗免疫性疾病或其他长期发热的疾病。如以下二案斯蒂尔病(AOSD)：薛某某,女,24岁。年12月21日初诊。发热1个月,为间歇性发热,每于傍晚体温突然增高,多39℃左右,次日凌晨体温逐渐消退。胸腹、下肢见红褐色斑丘疹样皮疹,时起时落。四肢关节疼痛,以膝、踝、腕、肘、指关节疼痛为主，微肿胀，咽喉疼痛。医院诊断为斯蒂尔病,住院用西药常规治疗并配合用中药清热解毒剂病症不减,发热如故。对于本病,我既往有用犀角地黄汤(今名清热地黄汤)或清营汤加减清营凉血透热治疗的成功经验,但该患者舌苔厚腻、黄白相间,舌质淡红而并不赤绛,热而不欲饮水,大便偏溏。据舌辨为湿热,用甘露消毒丹加减,处方:白蔻仁10g,藿香10g,茵陈15g,滑石15g,通草6g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘15g,浙贝母10g,射干10g,薄荷6g,生苡仁30g,荆芥3g,防风3g。3剂。年12月24日二诊:服药1剂,体温下降至37.5℃:3剂服完,体温降至正常。皮疹减退,关节疼痛减轻。舌仍偏腻,黄白相间,脉滑略数。继续用上方加粉防己15g,丹皮10克。7剂。年1月3日三诊:患者再未发热,厚腻苔渐退,皮疹消失,唯关节肌肉有时疼痛。用二诊方与犀角地黄汤(今名清热地黄汤)加味交替使用2个月,病情稳定,恢复工作。 不明原因高热：高某某,男,45岁,美籍华人,年4月5日初诊。医院的住院病人,发热25天,体温39℃左右,发热原因不明,怀疑免疫性疾病,但未能确诊。西药用对症疗法,中药以大剂清热泻火解毒为主,发热不退。患者觉得可能患了什么大病,打电话让妻子从美国赶到北京。在妻子的建议下,医院出来找中医诊治,并继续住院接受检查。诊时见患者体质壮实,发热为间歇性,午后热甚,口渴,饮水不多,有汗,无食欲,大便不干,浑身不适。脉弦数,舌苔厚腻,舌质偏红。据舌苔辨为甘露消毒丹证;因间歇发热,提示有湿热郁结少阳的蒿芩清胆汤证;口渴明显,提示有白虎汤证。遂用甘露消毒丹加青蒿、石膏为方:藿香10g,白仁蔻10g,茵陈15g,滑石15g,通草6g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘15g,浙贝母10g,射干10g,薄荷6g,青蒿15g,生石膏20g。嘱服2剂。年4月7日二诊:患者于当晚临睡前服完1剂药,次日体温降至正常,周身不适诸症顿失。继以上方减石膏,服3剂,再未发热。第四,治疗内伤湿热毒证。我在临床上常用此方治疗各种湿热火毒引起的湿热毒证,如下案。 脓疱疹:冯某,女,51岁。年6月6日初诊。患者5月底回老家云南,返程时经过成都、西安等地旅行,路途劳累,回北京后突然全身出现脓疱疹,医院静脉滴注大量抗生素及胸腺肽1周,无效。诊时见患者四肢、胸腹脓疱疹密布,大者如核桃,小者如蚕豆,或黄豆,疱疹内有脓液,部分疱疹上有血痂,因口腔、口唇也有疱疹,疼痛不能张口说话,不能进食进水。自觉心中发热,尿道口灼热,但口不渴,不欲饮,体温正常。脉沉细滑数,舌淡红苔黄白相兼厚腻水滑。据舌辨为甘露消毒丹证,处方:白蔻仁6g,藿香6g,茵陈10g,滑石30g,通草6g,石菖蒲10g,黄芩10g,连翘20g,浙贝母10g,射干10g,薄荷10g,紫花地丁15g,金银花10g,蒲公英10g,生苡仁30g,炮穿山甲5g(先煎)。7剂。年6月13日二诊:患者自述回家后当天服药1剂，口腔内疱疹出脓,吐出脓液甚多,大便排出颇多脓性黏液。次日即能张口说话，进食进水自如,全身疱疹吸收、结痂，诊时见全身所有疱疹痊愈,仅留下褐色愈后痕迹。舌淡红,苔黄白相兼厚腻水滑,脉沉细略滑。上方加防风10g，7剂。年6月20日三诊,脓疱疹已愈,近半年来脱发较多,为治疗脱发而来,改用神应养真丹化裁。
另外,我常用甘露消毒丹治疗慢性肝炎、糖尿病，此不具体介绍。
(四)有关问题的讨论1.甘露消毒丹与藿香正气散治疗水土不服
《太平惠民和剂局方》藿香正气散主治范围有“山岚瘴疟”，后世多用该方治疗“山岚瘴疟”，水土不服。临床实践证明，藿香正气散用于食物中毒，水土不服吐泻等病证有良好的疗效。但是，此方纯由辛香温燥之药组成，只适用于以寒湿伤中为特征的水土不服证。凡体质偏热之人,或湿热阻中者,服之多有口鼻干燥,胃脘不适等不良反应。甘露消毒丹是治疗水土不服的另一首名方,王士雄就曾强调此丹“并主水土不服诸病”。本方既有藿香、白豆蔻等辛香化湿药,又有黄芩、射干、连翘、薄荷、滑石、茵陈、川贝母、木通等寒凉清热利湿药。从各药用量来看,寒凉药远远大于温燥药。因此,甘露逍毒丹可以治疗热重于湿的水土不服证。比较遗憾的是,医界对于本方的这一作用知之用之者甚少,故特别提出,以期引起重视。2.甘露消毒丹加麻黄与湿温“三禁”
关于湿温“三禁”问题我们已经做了比较详细的讨论。在此,想就刘渡舟先生用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗湿热咳喘的经验问题再略做讨论——甘露消毒丹中能不能加麻黄,关键是要看有没有麻黄证,或有没有麻杏苡甘汤证。从辨方证的思路来看,只要患者的临床表现既有甘露消毒丹证,又有麻杏苡甘汤证,就可以用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤法化裁治疗。《金匮要略》麻杏苡甘汤的主治证虽然是“一身尽疼,发热日晡所剧者”,似乎与咳喘无关。但是,仲景在分析致病原因时说:“此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。”汗出当风,指正在出汗时风寒袭入;久伤取冷,指天热汗出贪图荫凉。风寒、荫冷闭郁汗孔,可发为风湿,肺主皮毛,寒闭卫表,肺气不得宣降则为咳喘。对于现今的人们来说,这两种原因更是常见的致病因素。夏暑之季,人多内伤湿热,又贪图荫凉,尤其是空调冷气,因此,夏暑湿热之时多有甘露消毒丹与麻杏苡甘汤的并见证,对此,不用麻黄发越寒湿冷气则肺气不宣,湿热不除。由此可见,刘渡舟先生用甘露消毒丹合麻杏苡甘汤治疗风湿喘咳的经验具有重要的现实意义。相关阅读：
《一日一方之三仁汤方证》
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