一位60岁的男性患者来院要求拔牙。他正在服用抗凝血药物，你将如何拔除患牙？
病史
主诉
患者诉上颌第一磨牙被咬裂，影响咬合，患者能指出患牙并要求拔除。
现病史
患牙曾行根管充填治疗及冠修复，有叩痛。过去一年内疼痛反复发作，冠修复体己脱落。
既往史
患者因从小患有风湿热导致心脏瓣膜损伤，并在7年前行心脏瓣膜置换手术，正服用华法林(9mg／d)和阿米洛利／呋塞米利尿剂（每天2片）。患者在当地诊所的抗凝血卡片，显示国际标准化的凝血酶原时间(INR)为3.5和4.5之间。他在10天前检查值为3.9。
华法林的工作原理是什么？如何监测抗凝血效果？
华法林是维生素K拮抗剂，阻止肝脏利用维生素K合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，尽管有部分患者由普通医师进行监测，大部分患者通常在专门的抗凝诊所进行监测，定期查血，结果及药物用量记录在患者一直携带的黄色册子里。
INR试验是什么？它的正常治疗范围是多少？如何解释试验结果？
INR是表示凝血酶原时间检验结果的一种标准化方法，结果是患者的凝血酶原时间与标准化的对照物的比。衡量外源性和常规凝血旁路的有效性。华法林影响凝血旁路，深静脉血栓或肺栓塞患者的治疗范围为2.5～3.5。有人工瓣膜的患者INR值为3.5~4.5，随瓣膜类型不同而不同。
理论上INR是国际上认可的标准而制定的一种标准化试验。不幸的是，实际上INR的精确标准化通常是不可重复的，结果中的小数部分的小改变不能反映抗凝血过程的小改变，该检测结果应认为是对抗凝血效果的估算值而不是精确值。
该患者可能患有感染性心内膜炎吗？
是的，以下情况的患者均可能患感染性心内膜炎。如果心内膜炎发作，安有人工心脏瓣膜的患者相对更容易死亡：
瓣膜置换术
获得性瓣膜心脏病
外科纠正或改善的先天性心脏病*
先前患有感染性心内膜炎
肥厚型心脏病
*不包括单纯的主动脉膈膜缺损，完全修复的室间隔缺损或完全修复的动脉导管未闭，以及安置被完整内皮层覆盖的闭锁装置。
检查
口外检查
口外检查未发现异常，患者右前臂有一大块明显的紫色，与抗凝血程度一致。
口内检查
该患者口内多颗牙已行充填治疗，几颗牙已行冠修复，牙周状况和口腔卫生较好，仅见少量牙间菌斑。
上颌第一磨牙已崩裂，开放的髓腔可见根管充填材料，大部分根面已龋坏，该牙有叩痛，第二前磨牙无叩痛，但叩击声较钝，未见窦道形成，牙周状况较理想，探诊未见明显骨缺失。
第一前磨牙冠远中边缘可见龋坏。
辅助检查
需要进行什么辅助检查?为什么？
应检查前磨牙和磨牙的牙髓活力。牙髓活力测试结果：第一前磨牙牙髓有活力，第二前磨牙和第一磨牙无反应。行X线片检查以判断磨牙是否可修复，换句话说就是需了解龋坏范围及判断根管充填治疗是否成功。同时，X线片可评价拔牙的难易程度，这对于出血时间延长的患者及其重要，根尖片是最理想的选择。
根尖片如图44.2，可观察到什么？
图44.2上颌第一磨牙的根尖片
第一磨牙大面积龋坏，已行根管充填，但只有一个牙根根管可见根尖，超充根尖接近2mm，颊根不能清楚看见，且未行充填治疗，超充的根管接近于上颌窦，上颌窦向下延伸，位于第一磨牙根与第二前磨牙牙根之间，根尖无暗影。第二前磨牙已行根充治疗，根充看起来刚好位于生理性根尖孔的狭窄处，但根尖有小范围暗影。第一前磨牙冠下方可见龋坏，第二磨牙牙冠可见大范围钉状银汞充填。
诊断
你的诊断是什么？并解释
患者的疼痛是由第一恒磨牙的根尖周炎引起的。
患者能清楚指出患牙及该牙的叩痛提示：牙周韧带有炎症，超充的根管治疗可能是原因，根尖无暗影，但不需要有典型症状和体征的病例，就可以对该患者作出诊断。
第二前磨牙根管充填治疗不成功，根尖有小暗影，准确地说是根尖肉芽肿，但该牙无叩痛，患者感觉该牙不是引起疼痛的原因，第一前磨牙牙髓有活力，龋坏可能引起牙髓炎的疼痛，但无咬合痛及叩痛。
治疗
该给予什么治疗？
首先应考虑患者可能会患上感染性心内膜炎，应排除引起感染的潜在来源。第一磨牙应在充填了另一根管及充分的预备之后进行修复治疗，患者想拔除患牙，这是正确的治疗程序。第一前磨牙的问题更大，它无症状，根尖肉芽肿可能已有一段时间，该病损是感染的潜在源头，应通过拔除或另行根管充填治疗排除，应考虑重新根管充填治疗的成功性，以保证治疗成功，否则应考虑根尖切除术或拔除，由于使用抗凝血药物，治疗比较复杂，因此，应制订完善的治疗计划，该计划中应考虑剩余牙齿的情况。
患者有患心内膜炎的风险。是否需要服用抗生素？
否。年之前常规使用抗生素，患者口服阿莫西林或替代的抗生素。自从年起，抗生素不再推荐用于牙科治疗过程中，即使是高风险的患者。
在急症中如何纠正华法林的抗凝作用？
华法林是维生素K的拮抗剂，静脉注射维生素K可以逆转它的抗凝作用（口服有效，但作用缓慢）。维生素K需要一定的时间才能产生凝血效果，因为肝脏需要一定的时间才能合成必需的凝血因子。为了更快地改善患者的状况，可立即输入冰冻的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。
可能患心内膜炎的患者的术后注意事项是什么？
嘱咐所有可能患心内膜炎的患者注意心内膜炎的体征和症状。但疾病的早期往往没有特别的体征和症状。在心脏内膜炎体征和症状可能会突然出现，然后迅速发展，也可能是持续数周或数月。由口腔链球菌引起的心内膜炎常是这种亚型。有心内膜炎或安装了人工瓣膜的患者发展为心力衰竭的速度更快。轻微的心内膜炎患者的早期诊断很难，患者和牙医都应对一些可疑的现象高度重视。比如患者出现以下症状，应立即就医：
流感样的不适和疲倦
发热和盗汗
体重减轻，没有胃口
皮疹
疼痛不能定位
指甲下有微小的出血点
指间的红色痛结节（Osler，结节）
血尿
关节痛
心力衰竭的体征
心脏杂音
一过性心肌缺血和脑卒中
术后
3小时后患者回到诊所，诉其在这段时间中大多数时间都在不停地出血。为何会再次出血？
术后出血被立即阻止是由血管内的血小板聚积形成凝块而产生的效果。而这种机制不被华法林抑制凝血所影响。在初期止血后凝血不能加强血小板聚积。当局部麻药的血管收缩作用消退后，术后炎症反应导致的充血使得拔牙创面的出血再次出现。
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