年
7月28日
二尖瓣狭窄调治经验谈
刘冰燕心脏病方药讲(27)
为什么会发生二尖瓣狭窄？
会带来二尖瓣狭窄的最常见原因是风湿性心脏病。这种病多见于20-40岁的青中年、其中2/3为女性。风湿热所致二尖瓣狭窄分为隔膜型、瓣膜增厚型、隔膜漏斗型和漏斗型。风湿热所致二尖瓣狭窄的主要改变是：①瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化。②交界处或瓣叶游离缘粘连融合，可导致瓣叶开放受限，瓣口面积更加缩小；③腱索、乳头肌融合、增厚、缩短，可导致腱索、乳头肌对瓣叶的“牵拉”作用减弱或丧失。总之，以上病理变化可使二尖瓣瓣口面积缩小，瓣叶开放受限。在病变后期，二尖瓣功能完全丧失。无论在收缩期或舒张期，二尖瓣均为一漏斗状的通道。
此外，二尖瓣环及环下钙化和先天性畸形、严重主动脉瓣关闭不全、先天性二尖瓣发育异常、多发性骨髓瘤、左心房黏液瘤等都可以导致二尖瓣狭窄。
单纯二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性心脏病，几乎占风心病总数的75%，90%为二尖瓣狭窄合并关闭不全。
二尖瓣狭窄，有哪些症状表现？
呼吸困难
最早期为劳力性呼吸困难，主要由肺的顺应性减低所致，由于肺血管充盈和间质水肿而使活动能力减低。
咯血
因肺静脉与支气管静脉相通，前者压力升高时使支气管静脉及其毛细血管淤血，可致出血。可表现为下列几种形式：(1)突然的咯血（有时称为肺卒中）；(2)痰中带血或咯血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难；(3)粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致；(4)肺梗死：为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。咳血性痰是由于毛细血管有渗血和肺组织有坏死的缘故。
胸痛
二尖瓣狭窄的患者中，约15%有胸痛，其性质有时不易与冠状动脉疾患所致的心绞痛相区别。有人认为可能是出于肺动脉高压以致肥大的右心室壁张力增高，同时，由于心排血量降低致右心室缺血所致。或继发于冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉栓塞。大多数患者通过成功的二尖瓣分离术或扩张术，胸痛症状可以得到缓解。
血栓栓塞
这是二尖瓣狭窄的严重并发症，约20%的患者在病程中发生血栓，其中15%-20%由此导致死亡。血栓的形成与排血量减低有关，与患者的年龄和左心耳的大小无关，因切除心耳并不能显著降低手术后栓塞的发生率。此外，瓣膜钙质沉着可能是一危险因素，有10%的二尖瓣钙化患者在发生瓣膜分离术后发生栓塞。
发生栓塞的患者约80%有心房颤动，若患者心律为窦律，则可能原有阵发性房颤或合并有感染性心内膜炎，或原发病为心房黏液瘤而并非二尖瓣狭窄。栓塞可能是首发症状，甚至发生在劳力性呼吸困难以前。35岁以下的房颤患者，尤其是伴有心排血量降低和左心耳扩大者是发生栓塞最危险的因素。临床所见约半数的栓子发生在脑血管。冠状动脉栓塞可导致心肌梗死和（或）心绞痛，临床较罕见。
其他
左心房显著扩大者可压迫左侧喉返神经，引起嘶哑；此外，由于食管被扩张的左房压迫可引起吞咽困难。发生右心力衰竭者，常有食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，小便量也减少。
“二尖瓣面容”
这种明显的面容，几乎已经成为严重二尖瓣狭窄心排血量减低患者的标志了，主要表现就是两颧发红，双唇发绀。
二尖瓣狭窄治疗的正确方法
二尖瓣狭窄程度较轻，无明显临床症状者，无需特殊治疗，但应避免过重的体力劳动及剧烈运动以保护心脏功能；对风湿热后遗症者宜预防风湿热复发。及时控制治疗上呼吸道链球菌感染。
1．手术治疗
对心功能在Ⅱ—Ⅲ级的单纯二尖瓣狭窄患者，宜行手术治疗。其手术方式既往多采用闭式扩张术，目前以直接切开或成形术应用较多，手术疗效以隔膜型最好，合并轻度主动脉瓣关闭不全者，也可采用此种术式；但若合并二尖瓣关闭不全或明显主动脉瓣关闭不全，则只宜进行人工瓣膜置换或瓣膜修补术。孕妇仅在有严重肺充血而经内科各级治疗仍不能缓解症状时，才可以考虑手术治疗。
2．二尖瓣球囊扩张术
二尖瓣球囊扩张术，又称经皮球囊导管二尖瓣分离术，系一项导管介入性治疗技术：一般认为单纯二尖瓣狭窄是这种手术的适应证，其操作程序一般均采用经皮穿刺股静脉（右）一右心房一穿刺房间隔一左心房二尖瓣口一左心房。
这种手术的近期疗效已肯定，此法不必开胸，一般不损害瓣下结构，患者痛苦小，康复快，比开胸安全，初步认为这种手术再狭窄发生率可能与外科闭式分离术相当。操作熟练的胸科医生，也可避免并发症的发生。
3．药物治疗
二尖瓣狭窄程度较重，已出现临床症状者，宜尽早服用瓣膜病中医膏方。可以同时服用利尿剂，并且应该限制钠盐摄入，洋地黄类制剂对窦性心律者无显著效果，若已出现右心力衰竭的临床症状或已出现心房颤动，则对缓解症状、控制心律有帮助。
对长期心力衰竭特别是伴房颤者可采用抗凝治疗，以预防静脉血栓形成和肺栓塞，对先前曾有栓塞史者可减少体外循环栓塞的频度，对人工瓣膜者也可减少血栓栓塞的发生率。一旦出现房颤者，应尽早使用中药膏方治疗。
刘冰燕主任中国中医泰斗，原国家卫生部第一任中医司司长吕炳奎老中医的关门弟子。中医副主任医师天津敬善堂心脏瓣医院院长中国中医学会分会理事先后撰写学术论文二十余篇，入选多部名医典录。
刘主任从事临床内科工作三十多年，擅长心脑血管疾病、免疫性疾病、消化系统疾病、主治心脏瓣膜病、心律失常、冠心病、高脂血症、糖尿病、中风后遗症等。尤其擅长心脏瓣膜病的非手术治疗，善用中药秘制膏方调理，堪称一绝。年前累计观察近例心脏瓣膜病，曾亲自跟踪北京、天津两地心脏瓣膜病患者上千人，对心脏瓣膜病的非手术治疗积累了丰富的临床经验。
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