田端実
医院循环器中心外科特任部长
东京bay浦安市川医疗中心心血管外科部长
主动脉瓣狭窄发生的原因
主动脉狭窄分为先天性主动脉狭窄和后天性主动脉狭窄两种。之前，后天性主动脉瓣狭窄的起因多为风湿热的后遗症，但现在越来越多后天性主动脉瓣狭窄是由于随着年龄增大而引起的主动脉瓣增厚、硬化和钙化而导致的。
根据日本内阁府发布的《年老龄化社会白皮书》，日本65岁以上人口约为万人。据悉，日本65岁以上的人群中，主动脉瓣狭窄的发病率为2～3%，潜在患者预估有65～万人。主动脉狭窄是常见的一种瓣膜病。
当主动脉瓣狭窄时，左心室为了克服狭窄，泵出更多血液，这导致左心室壁增厚，也就是大家常说的心肌肥大。当心肌肥大发生时，心脏的扩张能力下降，血液难以流到身体的每个角落。心肌肥大会阻碍心脏的正常运作，随着心肌肥大情况的恶化，会影响正常的日常活动，还可能导致心力衰竭，或者引发其他症状。如果主动脉狭窄的重症患者开始出现呼吸急促等症状时，猝死的可能性也会增加。
主动脉瓣狭窄的症状
主动脉瓣狭窄的症状一般都不明显。再加上，老年人的活动量较小，因此一般很难察觉。主动脉瓣狭窄的患者可能在很长一段时间内都感觉不到症状，病情在不知不觉中恶化。典型症状如下所示：
·容易疲劳、行动迟缓
·活动时气喘（休息时无症状，但日常活动或轻微运动时，如爬楼梯或上坡时，气喘或呼吸困难）
·昏厥（失去知觉）或头晕
·心绞痛（走路时胸部有压迫感，好像有重物压在上面）
·夜间阵发性呼吸困难(入睡后不久呼吸困难)
·端坐呼吸（躺下时呼吸困难，起身后症状有所减轻或消失）
主动脉狭窄可以通过一些症状来发现，比如最近容易疲劳，或者走路速度莫名地变慢，特别要注意活动能力突然下降的老年人。如今人们大多久坐，做家务和散步的频率减少，通常要等到病情恶化到一定程度后才会发现。从医学角度来说，根据NYHA心脏功能分类，这些患者被归为Ⅲ级或Ⅳ级，是中度甚至重度心力衰竭。
心脏病的征兆
虽然医生常建议大家"出现心悸、气短时请一定要注意"，但有很多人并没有意识到自己已经出现了心悸或气短的情况。有很多患者在问诊时询问“什么是心悸？”也有很多人在运动压力测试中出现明显的气短，当医生解释后才知道："现在的症状就是气短呀"。
如果在日常生活中出现以下情况，那可能是心脏病的征兆，请及时咨询医生。
·走路速度减慢
·对事物失去兴趣或好奇心
·食欲不振等
主动脉狭窄的检查方法
NYHA心功能分类
为了掌握主动脉瓣狭窄的病情，首先要进行医学问诊，向医生说明个人症状。问诊时，医生会确认患者对症状（心悸、气短、疲劳、胸痛等）的感知程度。
纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation）确定了心脏功能分类，并取协会首字母将其命名为NYHA心功能分类。根据NYHA心功能分类的各项指标，心脏功能状态可分为四个阶段。
I级（无症状）
患者有心脏病，但日常活动不受限制。走路等日常活动时没有症状，但当全力奔跑时，会出现明显的疲劳、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
Ⅱ级（轻度）
体力活动轻度受限制，休息时无任何症状。一般体力活动，如爬山、爬楼梯时会出现疲劳、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
Ⅲ级(中度至重度)
体力活动明显受限，休息时无任何症状。轻微的活动，如在家里走动上厕所时就会出现疲劳、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
Ⅳ级（难治）
患者不能从事任何体力活动。即使在休息状态下，如坐在椅子上或躺在床上也会出现心衰症状和心绞痛。
瓣膜病的检查方法
图片由渡辺弘之医生提供
医学问诊之后，为了确定治疗方案，还要进行听胸音、抽血等常规检查。另外，还需要进行各种影像检查。
·血液检查：抽血检查营养状况、肾功能、肝功能、贫血等情况。
·胸部X线检查：检查肺部情况，是否有肺充血、胸腔积液等情况。
·心电图检查：检查有无心律失常、心肌肥大、心肌梗塞的病史。
通过超声心动图观察主动脉狭窄
图片由渡辺弘之医生提供
·经胸超声心动图检查：这是初期的一项重要检查。超声检查可确定瓣膜狭窄或反流的原因，并定量评价心功能及其他因素。临床检查技术专家或医生会在患者的胸前放一个小装置，使胸腔内的心脏成像，并进行评估。
·经食道超声心动图检查：这是一种特殊的超声心动图检查。患者吞下一个类似胃镜的装置，从食道观察心脏，可以通过清晰的图像详细诊断。它适用于经胸超声心动图无法清晰观察的情况，或者需要更精准治疗的患者，在检查室和手术室均可使用。
·负荷超声心动图检查：在运动前后进行超声心动图检查，通过客观评价症状来检测隐性异常。检查时的运动强度要视病情而定，根据患者的个人情况进行选择。运动强度范围从轻度的手抓握到平地行走、跑步机负重、药物负重（使用少量强心剂多巴酚丁胺，以提高心肌收缩力，增加心脏负荷）等。
·CT造影扫描：评估主动脉和主动脉瓣复合体的钙化分布和主动脉的扭曲度。近年来，这项检查越来越重要，它不仅可以诊断瓣膜病，还可以预估治疗带来的风险。CT造影扫描利用造影剂和新引进的CT技术获取高清晰度的图像。
·其他：冠状动脉造影检查，用导管检查向心脏输送营养的冠状动脉疾病；脑MRI检查，检查脑血管疾。
诊断主动脉瓣狭窄的要点
在很多情况下，听诊对诊断主动脉狭窄有很大帮助，如听胸腔内的心音等。另外，对胸部和颈部进行视诊和触诊也有利于诊断。患者在问诊时要积极配合身体检查。通过听诊器听心音的这种“身体检查”方法已经延用多年，对综合诊断非常重要。
尤其是面对老年患者，不能仅凭"症状"做出治疗决定。当患者处于疾病轻度时，几乎没有任何症状。如果患者是老年人，日常活动较少，那么本应体现的症状可能被掩盖，变为潜在症状，这也就是所谓的"无症状"。
但也有一些患者实际上患有严重的瓣膜病，只是自己没有意识到相关的症状。为了发现这类患者的疾病，医生会推荐进行负荷超声心动图检查，让患者通过运动等方式处于一定的压力之下。
根据单一指标无法诊断出瓣膜病的严重程度，很难确定治疗方案，需要结合各种检查来考虑治疗的必要性和恰当性。医生会结合患者的症状、各项检查级检验结果，综合诊断疾病的严重程度。
心脏的影像诊断需要技术高超的心脏领域的技术专家。为了保持和提高医生的技术水平，医生需要经常回顾日常病例中得到的手术意见和其他影像学检查结果。
主动脉瓣置换术（AVR）
严重的主动脉瓣狭窄会危及生命。为了治愈这一疾病，需要用人工瓣膜替换恶化的瓣膜，也就是进行主动脉瓣置换手术。当主动脉瓣狭窄越来越严重时，瓣膜会钙化变硬，所以要将钙化的部分彻底清除。这种手术是在心肺停止的状态下进行的，需要使用人工心肺。一般切开胸骨进行手术，但也可以使用切开部分胸骨或在肋骨间打开一个小切口的方法。手术需要两到三个小时。
手术有以下几个优点：
·可以同时治疗其他疾病（心绞痛、主动脉瓣以外的瓣膜病）
·即使是硬化的主动脉瓣也可以通过切除主动脉瓣并植入人工瓣膜的方法来治疗
·人工瓣膜长期耐用
主动脉狭窄的情况下，一般通过在胸骨全部切开进行手术，医院也会推行MICS（混合）方法，即完全不切开胸骨或只切开部分胸骨。
手术中使用的人工瓣膜有生物瓣膜和机械瓣膜两种。生物瓣膜由牛或猪的生物组织制成。由于瓣膜是由活体组织制成，因此可以降低血栓（血块）形成的风险。
根据产品的不同，其使用寿命约为10～20年。机械瓣膜是由碳素制成的，可以半永久性使用，但是与生物瓣膜相比，它更容易形成血栓，所以手术后需要持续服用抗凝药物，防止血栓形成。
*田端実医生监修
参考来源：
「大動脈弁狭窄症の原因や症状とは？検査方法と手術治療について解説」
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