摘要：年12月以来，以湖北省武汉市为中心陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。人群普遍易感，儿童亦有感染病例出现，感染波及新生儿、婴幼儿，并且已出现儿童重症病例。儿童感染病例引起了社会高度重视。目前新型冠状病毒肺炎病理机制尚不清楚，治疗亦缺乏特效药，这些问题都给疫情防控和临床救治带来极大困难。尝试从中西医不同角度认识儿童COVID-19，分析儿童新型冠状病毒肺炎病因、流行特点、病情发展特点及治疗，同时从中医角度探讨儿童COVID-19病因病机、辨证及治疗，能更好地通过中西医结合对此次儿童COVID-19进行深入了解，理解其病理之基础，分析目前疫情发展之趋势，并在此基础上寻找安全有效的防治措施，以期对临床更好地防治儿童新型冠状病毒肺炎提供参考。
自年12月以来，湖北武汉陆续发现多例不明原因肺炎，后确认为新型冠状病毒（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2）感染引起。截止2月15日22时，全国确诊病例例，疑似病例例。全国（不包含湖北地区）已报道确诊儿童病例确诊余例，疫情已经扩散到全国各省（自治区、直辖市）及境外多个国家[1]。人群普遍易感，儿童亦有感染病例出现，感染波及新生儿、婴幼儿，并且已出现儿童重症病例。目前新型冠状病毒肺炎（coronavirusdiseasein，COVID-19）病理机制尚不清楚，治疗亦缺乏特效药，这些问题都给疫情防控和临床救治带来极大困难。如何控制疾病，防止疫情进一步发展，找到切实有效的治疗方案是目前亟需解决的重要问题。作为一位中西医结合儿科医生，以自己擅长的专业领域，结合儿童生理病理特点，尝试从中西医不同角度认识儿童COVID-19，分析儿童COVID-19病因、流行特点、病情发展特点及治疗，以更好地了解儿童COVID-19病理之基础，分析目前疫情发展之趋势，并在此基础上，寻找安全有效的防治措施，以期对临床更好地防治儿童COVID-19提供参考。
1西医对儿童COVID-19的认识
1.1病因学
SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～nm，基因组为单正链RNA，有包膜，包膜上有蘑菇状蛋白刺突使病毒体形如王冠状[2]，其抵抗力弱，56℃条件下30min可灭活，对乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂敏感，对紫外线和热敏感[2]。
1.2儿童流行特点分析
基于目前的流行病学调查，病毒潜伏期1～14d，多为3～7d，传染性强且能人传人，儿童COVID-19传染源主要是其他成人COVID-19患者，且多是处于潜伏期或和无症状SARS-CoV-2感染者[3]。传播途径包括直接传播、气溶胶传播和接触传播。目前已有报道从患者粪便中检出SARS-CoV-2核酸[4]，提示该病毒存在通过粪-口途径消化道感染的可能性[5]。据报道，一位孕35周的COVID-19患者产下的新生儿第一次咽拭子标本SARS-CoV-2核酸检测为阴性[6]，后续仍需再次检测。目前最小确诊新生儿为出生30h[7]，不排除母婴垂直传播可能。
COVID-19人群普遍易感。儿童COVID-19流行特征是聚集性发病，即所谓“二代”感染者。截止2月15日22时，全国（不包含湖北地区）已报道确诊儿童病例确诊余例，最小确诊新生儿为出生30h，最大18岁[7]。儿童自身防护能力较弱，小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能尚不成熟，如婴幼儿时期分泌型免疫球蛋白A（sIgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平较低，易受感染。目前与成人发病率对比，儿童COVID-19发病明显偏低，不排除存在隐性感染病例可能。相比较于成人，儿童相对较少机会进入人员密集的场所。同时疫情期间，家长会注意儿童防护，隔离在家，少去人口聚集地，这些可能也是儿童发病率相对较低的潜在因素。
1.3病情特点分析
分析目前报道的多例儿童确诊病例（包括蔡洁皓等[8]收集的38例儿童病例），儿童COVID-19病初主要表现为发热、乏力、咳嗽，可伴鼻塞、流涕、咳痰、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕等，症状多在1周内消失。随病情加重可出现呼吸困难、发绀等，这些症状多在病后1周出现，可伴全身中毒症状，如精神萎靡或烦躁不安、喂养困难、少吃、少哭、少动等。部分患儿病情迅速进展，可在1～3d内进展为呼吸衰竭，提示为危重病例。
与成人病例相比，儿童病情大多明显轻，恢复快，预后更好。这可能跟儿童特殊的生理病理特点有关，其处于生长发育阶段，新陈代谢旺盛，具有非常强的修复、再塑能力，适宜的治疗常有事半功倍的效果。因此对SARS-CoV-2这同一致病因素，儿童与成人的病理反应和疾病过程会有较大的差异。另在儿童病例中，发热患儿占比较大，一般家长对发热较为重视，症状早期家长即会携患儿及时就诊，早期识别，这可能也是导致儿童病情大多较轻，重症病例偏少的原因。《湖北省儿童新型冠状病毒感染/肺炎诊断与防治建议（试行第2版）》报道2例儿童危重症病例均有基础疾病史，1例为先天性心脏病术后7个月且严重营养不良；另1例有双肾积水和左肾结石[9]。提示儿科医生也需重视密切监测，尤其对有基础疾病患者，力争早期识别、及时救治。
1.4西医治疗现状
目前儿童患病人数较成人少，治疗经验亦多根据成人治疗经验加以改进，据病情严重程度确定治疗方案[9]。疑似病例单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。治疗过程中须密切观察患儿的病情变化，定期监测生命体征、血氧饱和度（SpO2）等，及早识别重型和危重型病例。
一般治疗：卧床休息，加强支持治疗；监测血象、血气、生化，必要时复查胸部影像学；对低氧血症患儿给予有效氧疗措施。抗病毒治疗：目前尚无儿童使用的有效抗病毒药物；对于轻症患儿可选用干扰素雾化，对危重症患儿可参考成人用药。根据SARS期间治疗经验，初期临床有采用洛匹那韦/利托那韦治疗病例尝试，结果显示部分病例痊愈[10]。美国首例患者在使用瑞德西韦后病情获得快速好转，但是依然需要进行随机对照临床研究去确证该药治疗COVID-19患者的有效性和安全性[3]。李兰娟团队根据初步体外细胞实验，认为阿比朵尔、达芦那韦能有效抑制SARS-CoV-2，但其对儿童有效性及安全性等尚待探索研究[11]。抗生素应用方面，应当避免盲目或不恰当使用抗菌药物治疗。同时也应当避免常规使用皮质类固醇，只有当考虑患儿肺部病变处于进展期时，可使用短疗程糖皮质激素治疗。若发生严重全身炎症反应综合征，可选择使用免疫球蛋白治疗。重型和危重型的治疗：呼吸支持，脏器功能支持，支气管镜下灌洗治疗，血液净化，体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。
蔡洁皓等[8]报道上海首例儿童SARS-CoV-2感染，因家庭内感染，属COVID-19轻症患儿，负压病房隔离，经过对症治疗后治愈，指出家庭内传播是儿童感染重要的途径，儿童COVID-19临床表现相对成人较轻。陈锋等[12]报道中国首例儿童危重型新型冠状病毒肺炎，以消化道症状起病，早期呼吸道症状不明显，快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克并伴有急性肾衰竭，入重症隔离病房后立即予以补充血容量、纠正酸中毒、改善循环、气管插管、血液净化等治疗后，成功撤离呼吸机。
2中医对儿童COVID-19的认识
2.1病因病机
儿童COVID-19属于中医“疫病”范畴，病因外责之于感受疫戾之气，内责之于正气不足、卫外机能低下，主要病位在肺，与脾胃相关，病性为湿热毒邪，兼夹风邪。“凡温病者，始于上焦，在手太阴”。疫疠之气易夹湿、风邪，由口鼻而入，首犯肺卫，肺失宣降，气机不利，气郁则身热；肺失清肃，肺气上逆则咳嗽；咽喉为肺气之通道，气郁化热，则咽喉肿痛。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，更易为湿邪所困，气机不得宣畅，运化失司，清阳不升，浊阴不降，患儿会出现头晕乏力、恶心、呕吐、大便溏、舌苔腻等症状。且脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿内生，痰阻气道，故出现咳嗽咳痰、喘息气促等症状。小儿阳常有余，感邪易化热，且多数患儿饮食不节，多食肥甘厚味，食积化热，湿热内蕴。湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热，传入阳明，形成阳明腑实，出现身热不退、腹胀便秘、胸闷喘憋、舌质红、苔黄腻或黄燥等症状；危重甚者湿毒瘀热内闭，热深厥深；恢复期，因儿童病情较轻，恢复良好，部分患儿肺炎后期，肺脾气虚，余邪未尽。
2.2辨证论治
根据儿童COVID-19流行病学特征、临床症状表现（病情较轻）、病情发展特征（危重症少、发病率低、死亡率小、预后良好），结合儿童的生理病理特点，儿童COVID-19分为初期、中期、重症期、恢复期辨证论治，以期减轻临床症状，改善预后，促进康复。治疗上应在辨证基础上，尽早使用中医药治疗，截断疾病进程。病在初期多表现为发热、微恶寒，干咳，咽痛，头晕乏力，伴或不伴胃肠不适，恶心呕吐，咽红，舌质红，苔薄白腻，脉浮数，辨证为风湿相挟、肺气失宣，用银翘散合六味汤加减以疏散外邪、宣畅肺气，即金银花、连翘、桔梗、生甘草、荆芥、防风、蝉衣、僵蚕等；中期多表现为身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热内蕴、疫毒闭肺，用麻杏石甘汤合甘露消毒饮加减以宣肺解毒、化湿驱邪，即炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、石菖蒲、浙贝、藿香、砂仁等；因重症儿童COVID-19病例很少，可参考成人重症COVID-19辨证施治的中医药方案[3]；恢复期，因儿童病情较轻，恢复良好，部分患儿肺炎恢复期可表现为咳嗽，喉间有痰，乏力，纳差，大便溏，舌淡红，苔薄白腻，脉细等症状，辨证为肺脾气虚、余邪未尽，用六君子汤合三仁汤加减益气健脾、化湿驱邪，即太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、姜半夏、砂仁、米仁等。另中医辨治具有灵活性，治疗个体化，应根据疾病的轻重缓急、病邪性质、病程长短等因时因地因人进行整体的辨证施治、随症加减。
2.3病案分析
儿童COVID-19病情较轻，重症患儿极少，本文举例证属初期、中期的典型病案，分析其病机特点、病情转归、辨证论治、遣方用药，以更好地了解儿童COVID-19发生发展的特点、预后情况及中医药辨证施治疗效，供临床参考。
2.3.1病案1患儿，女，7岁，因发热伴咳嗽1d于年1月23日收入院，发热，体温最高37.5℃，咳嗽，干咳，白天为主，鼻流清涕，咽痛，无喘息气促，无声音嘶哑，无犬吠样咳，无乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹泻，无胸闷心悸，纳便正常。查体：咽红，扁桃体I度肿大，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心腹查体无殊，舌质红苔薄白腻，脉浮。既往1周前接触有武汉居住史的祖父，查SARS-CoV-2RNA阳性，胸片提示两肺纹理增粗。西医诊断：急性上呼吸道感染（SARS-CoV-2感染），入院后单间隔离。中医诊断疫病，病在初期，病机属风湿相挟、肺气失宣，用银翘散合六味汤加减以疏散外邪，宣畅肺气，即金银花6g、连翘6g、桔梗6g、生甘草6g、荆芥6g、防风3g、蝉衣6g、僵蚕3g，藿香6g，共3剂，水煎服，每日1剂。二诊：服中药1剂发热消失，咳嗽好转，无咽痛，少许汗出，胃纳可，二便调，咽红，听诊两肺无殊，舌红苔薄白腻，脉细。以上处方去金银花，续服3剂。三诊：诸症痊愈，多次复查SARS-CoV-2RNA阴性，隔离至2周出院。
按语：小儿为纯阳之体，生机蓬勃，脏气清灵，多无痼疾，发病后有较强的恢复能力，故发病症状较轻、易趋康复。疫病初期，风湿相挟、肺气失宣，治以疏风宣肺为要旨。银花、连翘辛凉解表，荆芥、防风祛风疏散，桔梗、甘草宣肺利咽，蝉衣、僵蚕宣肺达邪以解表泻热平肝以清里，藿香化湿和中，全方用药轻灵，辛平疏宣，温凉并施，共凑疏散外邪、宣畅肺气、透邪外出之功。本病患儿病情较轻，用中药治疗后预后较好。
2.3.2病案2患儿，男，5岁，因咳嗽2d，发热1d于年1月30日入院，发热，体温最高38.5℃，咳嗽，阵发性干咳，胸闷气促，伴乏力，头晕头痛，恶心，无呕吐，纳减，大便干，小便偏黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：咽红，扁桃体I度肿大，呼吸稍促，吸凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音；心腹查体无殊，舌质红，苔薄腻，脉细数。既往体健，其父亲有武汉外出史。查SARS-CoV-2RNA阳性，肺部CT提示肺炎。西医诊断为COVID-19，入院后单间隔离、高流量鼻导管吸氧、抗病毒、循环支持等对症治疗。中医属“疫病”，证属中期湿热内蕴、疫毒闭肺，用麻杏石甘汤合甘露消毒饮加减以宣肺解毒、化湿驱邪，即炙麻黄3g、杏仁3g、生石膏15g、黄芩6g、石菖蒲6g、浙贝6g、藿香6g、射干3g、砂仁6g（后下），3剂，水煎服，每日1剂。二诊：服中药2剂发热消失，咳嗽有痰，乏力，无胸闷气急，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳差，二便无殊，咽红，两肺听诊未闻及湿啰音，舌质红，苔白腻，脉细。以上处方去炙麻黄、生石膏、射干，加桔梗6g、枳壳6g，神曲6g、炒麦芽9g，续服5剂。三诊：诸症好转，咳嗽不多，咳出白黏痰，乏力，胃纳改善，二便无殊，舌淡红苔薄白腻脉细，处方改六君子汤合三仁汤加减，即太子参6g、炒白术6g、茯苓10g、炙甘草3g、陈皮3g、姜半夏3g、砂仁6g（后下）、米仁9g、淡竹叶6g，5剂，多次复查SARS-CoV-2RNA阴性，隔离至2周出院。
按语：疫疠之气易夹湿，湿困脾闭肺，肺失宣降，脾失健运，出现身热、咳嗽、胸闷气促、头晕头痛、乏力、恶心、纳少等症状。小儿阳常有余，感邪易化热，湿热内蕴，症见大便干、小便偏黄、舌红苔黄腻、脉滑数。疫病中期，湿热内蕴，疫毒闭肺，用麻杏石甘汤合甘露消毒饮加减，方中麻黄开宣肺气、石膏清泄肺热，浙贝、杏仁清宣降气，黄芩、射干清热解毒，石菖蒲、藿香、砂仁行气化湿，共凑宣肺解毒、化湿驱邪之功。二诊加桔梗、枳壳，一升一降，一宣一散，使气机通畅、痰消热清；神曲、麦芽健运脾胃。三诊肺炎恢复期，患儿肺脾气虚、余邪未尽，用六君子汤合三仁汤加减。六君子汤益气健脾、燥湿化痰为主，培土以生金，重在治脾，执中央运四旁。余邪未尽用三仁汤加减舒畅肺气、化湿驱邪，以防滋补药闭门留寇，砂仁和胃燥湿健运的作用胜于蔻仁。
3结语
本文从中西医不同角度研究儿童COVID-19，分析其病因、流行特点、病情发展特点及治疗，从中医角度探讨儿童COVID-19病因病机、辨证及治疗，为临床及科研提供参考。儿童COVID-19多数病情较轻，中医证属初期，预后好，部分患儿病情中度，其肺炎恢复期需防肺脾气虚、余邪未尽，重症患儿少。作为儿童COVID-19医院，浙江大医院将医院进一步探索此次COVID-19可能存在的感染规律，明确其致病机制、流行病学特征、疾病发展与转归；做中西医队列或随机对照研究，观察中西医结合治疗疗效，以期提升临床疗效、提高治愈率、降低病死率、降低重症率。阻击COVID-19已到关键时刻，面对SARS-CoV-2，守护儿童健康，是医护者最大的责任与挑战，无论中医治疗或西医治疗，都应最大限度地做好疫情防控和临床病例的救治工作，做好一切可能的防范措施，携手并进，共同战胜威胁全人类健康的巨大敌人。
参考文献（略）
来源：朱月玲，杨斌斌，吴芳.中西医不同角度对儿童新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的认识[J].中草药,,51:CNKI首发.
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