患者，男性，65岁，主因“发热1周，伴胸闷、心悸、腹泻4天，意识障碍1天”于年3月26日入院。患者住院前1周受凉后自觉发热，体温升高至38～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咳白痰，无咯血。医院，查血常规：WBC6.3×/L，医院门诊予对症治疗2天无好转，后住院输注“头孢西丁”，体温未见明显下降。住院前4天患者出现胸闷、心悸、腹痛、腹胀，腹泻每日5～6次，为黄稀便，每次量约～ml，伴全身酸痛、乏力，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。1天前患者仍高热，体温39.6℃，出现意识模糊、谵妄，遂由医院医院急诊抢救室。
既往史：发现“心律失常”1年余，间断服用丹参滴丸治疗。否认高血压、糖尿病及肺部疾病史，否认肝炎、结核等传染病病史。吸烟史30余年，已戒烟10余年。
辅助检查：①血常规：WBC11.3×/L（N92.34%）。②尿常规：蛋白1.0g/L，尿胆原33μmol/L，RBC2～3个/HP。③便常规：WBC6个/HP，便OB（－）。④心肌标记物：MYO＞ng/ml，CK‐MB1.2ng/ml，TnI＜0.05ng/ml。⑤生化：ALT45U/L，AST95U/L，LDHU/L，ALB28.1g/L，T‐Bil25.6μmol/L，D‐Bil20.7μmol/L。BUN9.6mmol/L，CRE92μmol/L，GLU8.09mmol/L，Na＋.9mmol/L，Ca2＋1.89mmol/L，K＋、Cl－及CO2CP正常。⑥血气分析：pH7.，PaCO.4mmHg，PaO.9mmHg，SaO.7%，HCO.1mmol/L，BE－0.8mmol/L。⑦血AMYU/L，尿AMYU/L。⑧凝血指标：PT14.6秒，PTA93%，FIBmg/dl，APTT42.8秒，D‐二聚体ng/ml，FDP＞20μg/ml。胸片示“左上肺大片状影”（图1‐1）。腹部B超及腹平片示肠管胀气明显。心电图示心房颤动，室性期前收缩。
图１‐1胸片入院时查胸片示“左上肺大片状影拟诊断“肺部感染，房颤，腹痛原因待查”，给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理，为进一步诊治收入急诊监护病房。
入院查体：T37.7℃，P次/min，R35次/min，BP/70mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射存在，巩膜黄染，口唇发绀。颈无抵抗，左上肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心音稍弱，HR次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（－），肠鸣音正常。双下肢无水肿。双侧Babinski征（－）。入院时APACHEⅡ评分30分，死亡危险度位52.45%。入院诊断：社区获得性肺炎，军团菌肺炎可能性大，Ⅰ型呼吸衰竭，多器官功能障碍综合征（MODS）。
入院后治疗方案：①吸氧及BiPAP呼吸机辅助呼吸。②抗感染治疗：给予红霉素（0.75g，bid，即1.5g/d），亚胺培南‐西司他汀钠（0.5g，q6h）静脉滴注。③对症、支持治疗：予痰热清、氨溴索化痰；复方甘草酸（美能）、还原型谷胱甘肽钠（古拉定）保肝治疗；予脂肪乳、氨基酸静脉营养及补充白蛋白治疗。治疗1天后患者神志转清，3天后体温正常，咳嗽、咳痰减轻，未再腹泻。查痰培养阴性，两次军团菌抗体IgM（Lp1～7型）检测（ELISA方法）均为阳性：发病后第7天结果为U/L，第9天为U/L（参考值：阴性＜U/L，弱阳性～U/L，阳性＞U/L），支原体抗体及衣原体抗体阴性，故军团病诊断明确，入院后第7天停用亚胺培南‐西司他汀钠（泰能），继续应用红霉素（0.75g，bid），疗程共2周。入院后查CRP38.6mg/L，ESR68mm/h。胸部CT示左肺上叶大叶性肺炎，伴膨胀不全，右肺上叶小片影，考虑感染，双侧胸腔积液（图1‐2）。入院后患者心率较快，给予胺碘酮后心室率仍为次/分左右，故给予美托洛尔2mg负荷量静推后予小剂量美托洛尔持续静脉滴注，总量20mg/d，1天后患者转为窦性心律，心室率90次/分左右，故停用美托洛尔，此后一直为窦性心律。UCG检查示“左心室舒张功能减低”。入院后间断给予BiPAP呼吸机辅助呼吸，后来改为鼻导管吸氧，出院前复查血气分析：PaO.2mmHg，SaO2%，低氧症状明显改善。出院前复查血淀粉酶降至正常，尿淀粉酶降至U/L，ALT21U/L，AST16U/L，ALB38.1g/L，PALBg/L，T‐Bil21.5μmol/L，D‐Bil9.6μmol/L。
图1‐2 胸部CT
左肺上叶大叶性肺炎，伴膨胀不全，右肺上叶小片影，考虑感染，双侧胸腔积液
2此病例特点为：①老年男性，急性起病；②有发热、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、黄疸及意识模糊等多系统表现；③入院查体有呼吸急促，左上肺叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音，快速房颤，腹部膨隆，上腹部压痛等体征；④实验室检查有低钠血症、心肌酶异常、肝功能异常、肾功能异常，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭；⑤胸片及胸部CT检查示左肺上叶大叶性肺炎，双侧胸腔积液。患者有肺部表现及肝、肾、心肌、胃肠、神经等多器官系统的损害，拟诊军团病、MODS。入院后给予红霉素1.5g/d静脉滴注等抗炎及其他对症支持治疗后，患者症状好转。入院后查军团菌抗体阳性也证实了最初的诊断。患者表现为发热合并多脏器损害，还应注意除外病毒感染，如病毒性肺炎。但入院后已查EBV抗体、CMV抗体均阴性，且患者血白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白升高，不支持病毒感染。
此患者有腹痛、腹胀及发热的表现，实验室检查血、尿淀粉酶升高，血淀粉酶最高为U/L，尿淀粉酶最高为U/L，转氨酶及胆红素升高，易误诊为急性重症胰腺炎引起MODS，但患者腹部CT不支持胰腺炎的诊断，考虑患者血、尿淀粉酶升高为军团病引起胰腺损伤，且随病情好转，血、尿淀粉酶降至接近正常。军团病合并胃肠功能损害常有报道，但很少有军团病合并胰腺损伤的病例报道。军团病的胃肠道表现多为腹痛、腹泻，而此患者除有腹痛、腹泻外，还表现为明显腹胀，腹胀一直持续2周，考虑为军团病的胃肠道表现，未予特殊处理，腹胀随军团病病情好转而减轻。
结合本例患者有发热、咳嗽、咳痰及肺外多器官系统损害表现，胸片类似于大叶性肺炎，外院给予头孢类抗生素治疗无效，入院后查军团菌抗体阳性。根据年《中华结核和呼吸杂志》编委会提出的军团菌肺炎的诊断标准，此患者军团病诊断明确，同时也符合严重脓毒症的诊断标准，且也发展为MODS。因为患者不仅有肺炎及呼吸衰竭的表现，而且合并肝损害，有腹痛、腹泻、腹胀等胃肠功能衰竭的表现，有心肌损害，有蛋白尿等肾功能损害的表现，有意识模糊等中枢神经系统的表现，即同时出现六个器官或系统功能障碍，随着对原发病的积极治疗，以上各器官系统功能恢复正常。既往无肝、肾及呼吸系统疾病史，故MODS诊断明确。患者到急诊抢救室的早期6小时内笔者给予早期目标定向治疗，为患者后期康复打下了良好的基础。
军团病可有相对缓脉，而本例患者合并房颤，心室率最快达次/min，予胺碘酮静脉滴注治疗效果不佳，用小剂量美托洛尔（20mg/d）持续静脉滴注治疗1天后即转为窦性心律，从本病例可得到静脉滴注美托洛尔治疗房颤的经验。
经积极治疗2周后，患者无明显咳嗽、咳痰，无胸闷，复查胸片示左上肺片状影较前明显吸收。复查血常规：白细胞及中性粒细胞降至正常，尿常规正常，肾功能、电解质等指标基本正常，复查心肌梗死三项正常，病情明显好转，于年4月10日（治疗2周后）出院。
3军团病是由军团菌引起，以肺炎为主要表现，同时合并肺外多系统损害的感染性疾病。军团菌为需氧革兰阴性杆菌，目前军团菌科军团菌属细菌有42种、64个血清型，其中最常见的一种是嗜肺军团菌（legionnairespneumophila，LP）。约90%的感染是LP所致，以血清1型（LP1）最常见。军团菌广泛存在于水和土壤等环境中，污染的水和土壤以气溶胶形式吸入可能是军团菌感染的主要途径。
目前将军团病分为3种临床类型：①发热型军团病（Pontiac热）：潜伏期短，一般为1～3日，主要表现为发热、发冷、咳嗽、头痛、肌痛、腹泻、呕吐、胸痛。有胸膜炎，但无肺炎，不伴有休克症状；可累及肝肾，症状轻，病程3～5日，可自愈，预后好。②军团菌肺炎（军团病）：潜伏期2～10日，发病初表现为发冷、发热、全身不适、乏力，症状逐渐加重，可表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、胸痛、干咳痰少、痰中带血、腹痛、腹泻、呕吐。重症患者出现肝功能损害和肾衰竭，尿中有蛋白和红细胞，少数患者可有中枢神经系统症状，如谵妄、幻觉。经治疗后肺部炎症可逐渐吸收好转。部分患者可并发心内膜炎、肺脓肿、肺空洞、休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。③肺外感染：主要为继发性感染，即通过菌血症播散，细菌散布到全身各个部位，常见的有肠脓肿、结肠炎等。
军团病的胸部X线表现有多形性、多样性特征，可表现为斑片状模糊阴影、边界清楚的小结节影、条索状阴影或弥漫性浸润影等，后者常难与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）鉴别。部分患者伴有胸腔积液、胸膜增厚。肺部病灶吸收较一般肺炎缓慢，可达2周至数月。本例患者胸片类似于大叶性肺炎的表现，不同于一般的军团病，经治疗后复查胸片明显好转。
实验室诊断方法有军团菌分离培养、直接免疫荧光法、血清特异性抗体检测、尿抗原检测、PCR技术等。
本例患者有肺部及肺外表现，胸部X线片具有炎性阴影，血清学检测军团菌抗体阳性，结合军团菌肺炎的诊断标准，可明确诊断军团病（军团菌肺炎）。军团菌为细胞内寄生菌，红霉素为治疗军团病的首选药物，一般剂量为1.2～2.0g/d，国外2～4g/d，疗程2～3周。考虑到此患者合并肝损害，红霉素减量为1.5g/d，疗程2周，治疗好转出院。近年来也可选用阿奇霉素或喹诺酮类抗生素，而青霉素、头孢菌素、β‐内酰胺类抗生素等对军团病治疗无效。
军团病的病死率较高，死亡原因主要是进展性呼吸衰竭。此患者入院时合并Ⅰ型呼吸衰竭，笔者及早予无创呼吸机辅助呼吸，很快纠正患者的低氧血症，取得了很好的临床疗效。
军团病临床表现缺乏特异性，在临床上往往容易误诊。所以对于发热原因不明又伴有肝、肾、心、肺、脑、胃肠道等多脏器功能受损者，或对于肺炎经β‐内酰胺类抗生素治疗效果不佳者，应及早进行军团菌病原学及血清学检查，及早明确诊断，及时正确治疗。
4军团病（军团菌肺炎）临床表现缺乏特异性，往往容易误诊。对于发热、咳嗽合并腹痛、腹泻、肝功能损害或中枢神经系统症状等肺外多系统损害的患者，应考虑军团病的可能性。可以进行军团菌病原学及血清学检查以明确诊断。红霉素为治疗军团病的首选药物，近年来也可选用阿奇霉素或喹诺酮类抗生素。军团病的死亡原因主要是进展性呼吸衰竭，所以及早发现并纠正患者的低氧血症，有利于改善患者的预后。
以上内容均来源于人民卫生出版社《急诊科疑难病例分析》第一版，主编：朱继红，周倩云。
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