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第一站：病例分析第九节 风湿免疫性疾病
第十一节 儿科疾病
技能试题风湿免疫性疾病考题：1病历摘要
女性，40岁。发热半年，双下肢水肿2周。
患者半年来无明显诱因出现发热，发热以下午明显，体温最高38℃，伴反复口腔溃疡，无咽痛、咳嗽、咳痰，无寒战，无面部红斑、脱发、光过敏、口眼干及肢端遇冷变白、变紫，未就诊。2周前出现双下肢水肿，自觉手指关节疼痛，无心悸、气短，无明显尿量改变。发病以来，精神和食欲欠佳，大便正常，未测体重。既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，否认传染病接触史，无手术、外伤史。无烟酒嗜好。无遗传
病家族史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/65mmHg。营养中等，神志清楚，慢性病容。浅表淋巴结未触及肿大。舌尖及边缘可见多个圆形溃疡，直径最大10mm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手第二、三近端指间关节压痛，轻度肿胀，无畸形及发红。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.1×2/L，WBC3.2×/L，N0.69，Plt85×/L。ANA1∶均质型，抗dsDNA抗体70IU/ml，血白蛋白30g/L，尿蛋白（++）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
风湿免疫性疾病考题：2病历摘要
男性，58岁。双手关节肿痛3年，加重2个月。
患者3年前开始无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，晨僵超过1小时。服中药（具体不详）治疗，疼痛无缓解，病变逐渐累及双手指间关节和双腕关节。2个月前开始上述受累关节肿痛加重，双手活动明显受限。无口干、眼干、皮疹、脱发、光过敏、发热和消瘦。发病以来，大、小便及睡眠均正常。既往体健，无手术、外伤史，否认传染病接触史。已婚。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手第二、三掌指关节肿胀、压痛，双腕关节肿胀，活动受限，
双膝关节浮髌试验阴性、“4”字试验阴性，双侧髋关节活动正常，无压痛。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，Plt×/L。粪常规（-）。尿蛋白（-）。RFIU/ml，ESR50mm/h，CRP16mg/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
儿科考题：1病历摘要
男孩，8个月。因“发热、咳嗽5天，加重1天”入院。
患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动在38.3~38.8℃，伴咳嗽，为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有呕吐，无腹泻及抽搐。医院诊断为“上呼吸道感染”，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，伴明显气促。发病以来患儿精神差，食欲下降，为进一步诊治收入院。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗。
查体：T38.6℃，P次/分，R50次/分，体重8.5kg。急性热病容，精神差。无皮疹。前囟1.0×1.0cm，张力正常。口唇发绀，咽部充血。三凹征阳性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及固定中细湿性啰音。心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.9×2/L，WBC14.6×/L，N0.69，L0.31，Plt×/L。CRP30mg/L（正常值≤8mg/L）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
儿科考题：2病历摘要
男孩，6个月。因“发热、腹泻2天”入院。
患儿2天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.5~39℃，后出现腹泻，为蛋花样水便，量较多，无腥臭味，无粘液及脓血，每日排大便10余次，无呕吐。患儿精神差，食欲下降，已6小时未解小便。既往体健，混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按计划接种疫苗。
查体：T38.5℃，P次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。体重7kg。急性病容，嗜睡，精神差。皮肤干燥、弹性差，四肢冷，眼窝深凹陷。前囟1.2×1.2cm，深凹陷。口唇干燥，无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清，心音低钝，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.0cm，质软，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC5.1×2/L，WBC4.8×/L，N0.20，L0.80，Plt×/L。
粪常规：未见WBC、RBC。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
儿科考题：3病历摘要
女孩，4个月。烦躁，哭闹1个月。
1个月前，患儿无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显。睡眠时间少，经刺激即惊醒，常出现易惊、汗多，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻。为进一步诊治前来就诊。患病以来精神饮食如常，大小便正常。
个人史：为第一胎，36周顺产，出生体重g。出生在冬季，生后母乳喂养2个月后改为混合喂养，未加其他辅食及鱼肝油。按时预防接种。2个月余会抬头。母孕期体健，未服用钙剂及维生素制剂。否认患儿抽搐史。
查体：T37℃，P次/分，R35次/分，BP90/60mmHg，体重6kg。睡眠状态、稍动即惊醒，可见下颏及手抖动。全身皮肤温暖，无出血点、黄染，皮下脂肪厚0.7cm。头部枕骨有压乒乓球样感觉，头围40cm，前囟2.5cm×2.5cm。头发稀少、色黄，枕秃明显。未出牙。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰。心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，质软，脾未触及。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
儿科考题：4病历摘要
女孩，9岁。发热3天，皮疹2天。
患儿3天前受凉后出现发热，体温波动于38.9℃，伴有流涕、鼻塞，自服抗病毒冲剂治疗，缓解不明显。2天前头颈部、躯干出现红色皮疹，昨天已遍布全身。无呕吐，无寒战、惊厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史，按时进行预防接种。家庭中无发热患者。
查体：T38.7℃，P次/分，R25次/分，BP/65mmHg，体重25kg。急热性病容，精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。双耳后、枕部、颈部可触及多个淋巴结，最大1×1cm，触痛（+），活动度好。结膜无充血，咽部充血。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.6×2/L，WBC3.8×/L，N0.28，L0.72，Plt×/L。CRP正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
详细答案明日公布，大家可以留言作答哦！
昨日答案公布
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1.四肢长管状骨骨折评分标准总分22分
一、初步诊断3分
1.右桡骨远端骨折（Colles骨折）2分
2.右尺骨茎突骨折1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.右桡骨远端骨折（Colles骨折）
（1）老年女性，跌倒外伤史。1分
（2）右腕部肿胀，活动受限，呈“枪刺”畸形，右桡骨远端压痛（+）。1分
（3）右腕部X线片显示：右桡骨远端骨皮质连续性中断。1分
2.右尺骨茎突骨折
（1）老年女性，跌倒外伤史。1分
（2）右尺骨茎突压痛（+）。1分
（3）右腕部X线片显示：尺骨茎突骨皮质连续性中断。1分
三、鉴别诊断4分
1.右腕部软组织挫伤2分
2.右腕骨骨折2分
四、进一步检查4分
1.右腕部侧位X线片。2分
2.心电图。2分
五、治疗原则5分
1.在局麻或臂丛麻醉下手法复位。2分
2.复位后复查X线片，石膏托或小夹板外固定。2分
3.康复治疗。1分
2.四肢长管状骨骨折（2）评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.左股骨开放性粉碎性骨折（仅答“左股骨骨折”得1分）2分
2.失血性休克（仅答“休克”得1分）2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣
1分）6分
1.左股骨开放性粉碎性骨折
（1）左大腿外伤史。0.5分
（2）左大腿中段畸形，4cm创口，创口内可见骨折断端，局部肿胀，压痛（+），
有异常活动。1.5分
（3）左大腿创口内可见多个骨碎片。1分
2.失血性休克
（1）左大腿外伤史，左侧创口有活动出血。1分
（2）血压低（80/60mmHg），脉率快（次/分）。1分
（3）表情淡漠，口唇苍白。1分
三、鉴别诊断2分
左股骨病理性骨折2分
四、进一步检查5分
1.左股骨正侧位X线片。2分
2.左下肢血管超声。2分
3.血常规。1分
五、治疗原则5分
1.抗休克治疗。1.5分
2.局部止血包扎，骨折临时外固定。1分
3.急诊手术治疗。1.5分
4.康复治疗。1分
3.大关节脱位评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.右肩关节前脱位。3分
2.右肱骨大结节撕脱骨折。1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右肩关节前脱位
（1）高空坠落后右肩疼痛、不敢活动。1分
（2）查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂空虚，右肩活动受限，Dugas征阳性。1分
（3）右肩正位X线片示：右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方。1分
2.右肱骨大结节撕脱骨折：右肩正位X线片显示右肱骨大结节处骨皮质不连续伴移位。2分
三、鉴别诊断4分
1.右肱骨外科颈骨折。2分
2.肩部软组织损伤。2分
四、进一步检查4分
1.右肩关节CT。2分
2.心电图及心肺功能检查。2分
五、治疗原则5分
1.局麻下手法复位。2分
2.复位X线片，三角巾固定4~5周。2分
3.康复治疗。1分
4.颈椎病（助理不考）评分标准总分22分
一、初步诊断4分
神经根型颈椎病4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.颈椎慢性疲劳损伤工作病史。1分
2.颈痛伴左上肢放射痛3年，短期内加重。1.5分
3.颈项部肌肉紧张，颈部较广泛压痛，颈椎活动明显受限，左前臂外侧及手尺侧
浅感觉减退，小鱼际肌轻度萎缩。左Eaton试验阳性，Spurling试验阳性。1分
4.X线三位片检查示颈椎生理前凸消失，C5~6椎间隙变窄，钩椎关节骨质增生，
相应椎间孔狭窄。1.5分
三、鉴别诊断4分
1.胸廓出口综合征1分
2.肘管综合征1分
3.腕管综合征1分
4.尺管综合征1分
四、进一步检查4分
1.颈部CT、MRI。1.5分
2.椎动脉造影、EMG。1.5分
3.血常规，血生化等。1分
五、治疗原则5分
1.注意休息，避免固定姿势过久。1.5分
2.非甾体抗炎药、肌肉松弛剂以及神经营养等药物治疗。1分
3.非手术治疗，首先试行非手术治疗如理疗、颈椎牵引。1.5分
4.手术治疗：病情加重可考虑手术治疗。1分
5.腰椎间盘突出症（助理不考）评分标准总分22分
一、初步诊断4分
腰椎间盘突出症4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.长途汽车司机，腰椎慢性疲劳损伤工作病史，5天前搬抬重物突然发病。1.5分
2.腰痛5天，左下肢放射痛4天。1分
3.腰椎向左侧凸，腰部活动受限。腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验阳性及加强试
验阳性。外踝附近及足外侧痛觉减退，足跖屈肌力减弱，踝反射减弱。1.5分
4.X线平片：腰椎生理前凸减少，腰5~骶1椎间隙狭窄。1分
三、鉴别诊断5分
1.腰肌劳损1分
2.第三腰椎横突综合征1分
3.梨状肌综合征1分
4.腰椎管狭窄症1分
5.腰椎滑脱与椎弓根峡部裂0.5分
6.腰椎结核、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、下肢血管病变0.5分
四、进一步检查4分
1.腰部CT、MRI。1.5分
2.B超、ECT、椎动脉造影、电生理检查等。1.5分
3.血常规、血沉、肝肾功能等。1分
五、治疗原则4分
1.卧床休息，严格卧床3周。1分
2.非甾体抗炎药物。1分
3.牵引疗法：骨盆牵引。1分
4.理疗。1分
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