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目前临床对中风湿热证相关研究不足，本文着眼于中风湿热证“脑-脾胃-肠”轴的病变核心，提出“湿热致中”具有“蒙上、阻中、流下”的特点，强调防治中风，应树立脾胃、大肠脏腑发病观。［摘要］认为脾胃肠湿热是中风湿热证发病率升高的始动因素。基于“脑-脾胃-肠”轴理论，提出中风湿热证病位在脑，但与脾胃、大肠密切相关。湿热致中，易于蒙上，困遏清阳，阻滞气机；湿与热结，易犯中焦；湿热氤氲，易于流下。防治中风，应树立脾胃、大肠脏腑发病观，治以祛湿清热、通腑开窍，方用藿朴夏苓汤、三仁汤、菖蒲郁金汤等。中风是威胁人们健康的常见重大疾病，目前中风病理因素多责之风、火、痰、瘀、气、虚六个方面，气血逆乱、脑脉痹阻是其主要病因病机。然而，近年来通过临床实践发现，部分中风患者，尤其是处于急性期者，湿热证发病率有所提高。现代人生活节奏加快，嗜食肥甘厚味，吸烟饮酒无度，加之气候环境变化以及食品安全等问题，脏腑湿热病证日益突出，致使高脂血症、原发性高血压、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化等诱发中风发生的慢性疾病发病率逐年升高。此外，近年来多项研究显示，肠道菌群失调不仅在消化系统疾病、代谢综合征以及慢性肾脏疾病等进程中起到了非常重要的作用，而且也成为心脑血管疾病特别是中风发生的新关键因素。中风湿热证发病始于胃肠道，脾胃肠脏腑湿热是其重要的致病因素。因此，基于“脑-脾胃-肠”轴理论，提出中风湿热证为湿热邪气易于蒙上、阻中、流下，困遏清阳，阻滞气机，导致浊邪害清，引发中风。其病位主要在脑，但与脾胃、大肠密切相关，防治中风，勿忘脾胃、大肠。1“脑-脾胃-肠”轴理论
脑为元神所居之地，位置居上，乃奇恒之腑。脾胃为后天之本，位置居中，乃升降之枢。大肠为糟粕汇聚之所，位置居下，乃传化之腑。湿热病证病机如薛生白《湿热条辨》所言：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，其中阳明多指胃肠道，太阴即指脾。湿热困阻脾胃、肠道，若上蒙清窍，则可致浊邪害清，发为中风。“魄门亦为五脏使”，五脏六腑的浊气自魄门排出，有赖于大肠的传导与排泄。大肠腑气通畅，则脾可升清，胃可降浊，肺能宣降，肝能疏泄，肾能固摄，五脏六腑升降出入正常，神乃自安。若胃肠道“腑气不通”，则会对脑产生重要影响，这一变化之于中风既可作为诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在。因此，基于张思超构建的“脑肠相通”假说，提出中风湿热证病在“脑-脾胃-肠”轴的理论，认为脑、脾胃、肠之间在生理上相互促进，病理上相互影响。脑肠肽的发现使脑肠相关疾病发病机制更加清晰，张思超等通过实验研究证实：小鼠在便秘模型状态下，异常的胃肠道功能会诱发脑部发生病理变化。李建香等认为机体通过脑-肠轴调节脑肠功能，形成脑肠互动，脑肠肽、肠道菌群在其中发挥重要作用。神经胃肠病学的建立为“脑-脾胃-肠”轴理论奠定了一定的基础，李学军等研究发现，脑肠肽升高可能是脑卒中急性期合并胃肠道疾病的关键病因。以上研究为脑、脾胃、肠相关疾病的防治提供了新思路。2“脑-脾胃-肠”轴是中风湿热证病变核心
湿热邪气易于蒙上、阻中、流下，困遏清阳，阻滞气机，导致浊邪害清，引发中风。中风湿热证病位主要在脑，但与脾胃、大肠密切相关，病变核心责之“脑-脾胃-肠”轴。2.1困遏清阳，阻滞气机
《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”六淫邪气，惟湿有形，余皆无形之气。湿为阴邪，其性重浊黏腻；热为阳邪，其性燔灼炎上。湿热互结，侵袭人体，极易困遏清阳，阻滞气机，以致“蒙上”，引起头重如裹、昏沉不清等症状。薛生白《湿热条辨》第四条曰：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张。”吴鞠通《温病条辨·解儿难》曰：“湿久致痉者多，盖湿为浊邪，最善弥漫三焦，上蔽清窍，内蒙膻中。”俞根初《重订通俗伤寒论》云：“胃之支脉，上络心脑。一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍。”以上论述一致表明，湿热邪气易于蒙上，困遏清阳，阻滞气机，令清窍不利，导致神志异常症状发生。内生湿热者最易发生中风，正如叶天士《温热论》所言：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”2.2湿与热结，易犯中焦
《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气逆发满，甘肥贵人则高粱之疾也。”脾为湿土之脏，胃为水谷之海。湿土之气同类相召，故中风湿热之邪始虽外受，但好犯中焦，以致阻中，引起痞满、胀痛甚至仆击、痿厥等病证，正如叶天士《临证指南医案》中所言“九窍不和，皆属胃病”。薛生白在《湿热条辨》中指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，“劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余。”张山雷指出：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击，使之仆者，故仆击而特著其病源，名以膏粱之疾。”历代医家强调嗜食肥甘厚味，常可酿生湿热、痰浊，最终诱发中风。由此可见，中焦脾胃为中风湿热证病变中心，平素脾胃湿盛者，更易酿生湿热诱发中风。2.3湿热氤氲，易于流下
湿为阴邪，属水之类，沿三焦水道而下行。热为阳邪，属火之类，其性炎上循经燔灼，最易耗气伤津，扰乱神明。热为湿阻，郁热更炽，湿为热蒸，则成弥漫之势。因此，湿热证病位广泛，常可三焦并见。若疾病后期，湿重于热，可进一步伤及脾肾之阳气，继而出现小便短少、大便溏薄、腰膝冷痛诸症。湿热困阻下焦肝肾，则见水肿、四肢不利、记忆力减退、小便不利等症，正如《素问·生气通天论》所言：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”若湿邪化燥，或热邪较重，热重于湿，则可入里化热化燥，伤阴动血，损伤脉络，发为多种出血性疾病。若湿热下注，阻塞经脉，以致筋脉失养，肢体废用，则可见半身不遂、口舌歪斜等中风诸症。由此可见，“湿热致中”病位涉及三焦，常致“蒙上、阻中、流下”：若湿重于热，则易于上蒙清窍或流于下焦；但湿无热，则既能上蒙清阳，亦可内阻中焦或下焦；湿热俱重，则最易三焦俱困，正如《温热经纬》所言：“湿热俱多，则下闭上壅”。3辨治中风湿热证，勿忘脾胃、大肠
3.1实则阳明，虚则太阴
《温热论》曰：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”叶天士认为，湿热致病因邪气盛衰、体质差异、病位不同，会形成胃湿、脾湿两类，正如柯韵伯《伤寒来苏集》所言：“实则阳明，虚则太阴”。此与薛生白《湿热条辨》中“湿轻热重则归阳明，热少湿多则归太阴”“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”观点相同。中风湿热证病变核心责之“脑-脾胃-肠”轴，病位主要在脑，但与脾胃、大肠密切相关，因此“实则阳明，虚则太阴”应是中风湿热证论治的关键。加之肠道菌群失调、炎症反应等诱发中风发生的关键因素，均与脏腑湿热环境密切相关。因此，中风湿热证治疗勿忘脾胃、大肠，“腑气不畅，调神可康”。中风湿热证在治脑的同时，要着眼于改善脾胃、大肠脏腑气机的正常运行，或泻或补，力求保持腑气通畅。同样，消化系统疾病在治疗胃肠的同时，也要兼顾调神、养神、安神以治脑，使得“神安腑自畅”。3.2祛湿清热，通腑开窍
薛生白《湿热条辨》曰：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿性氤氲黏腻，与阳热之邪相搏，胶着难解，如油入面，滞着难化，“不若寒邪之一汗可解，温热之一清可除”。因此，湿热致中病程较长，传变较慢，化热较缓，缠绵难解，且易于复发。祛湿清热、通腑开窍是中风湿热证的核心治法。祛湿清热是温病学经典治法之一，是解除三焦湿热的根本治疗大法，可以起到运脾和胃、宣畅气机、通利水道等多方面作用，适用于各种湿热类病证。有研究显示，肠道微生态系统很可能是清热利湿类中药的重要作用靶点，清热利湿类中药可以通过抑制胃肠道有害菌群，调节菌群结构而发挥治疗多种疾病的作用。此外，针对中风湿热证蒙上、阻中、流下的特点，治疗上应注重分消走泄，通过宣湿、化湿、燥湿、利湿，兼以清热、通腑、开窍，达到宣上、畅中、渗下的目的。临床常用藿朴夏苓汤、三仁汤、达原饮、茯苓皮汤、王氏连朴饮、甘露消毒丹、菖蒲郁金汤及苏合香丸等方剂治疗，其中三仁汤、菖蒲郁金汤等临床应用报道较多。同时，若有湿热挟痰、挟瘀、挟浊及气阴亏虚时，应兼以化痰、逐瘀、泻浊及调补气阴。此外，治疗中还应注意，对于化燥化热及内湿较盛的患者，辛温燥烈及苦寒攻下之品当慎用或禁用，药后也应注意调护。4小结
中风湿热证病机复杂，病势缠绵，病程较长。然而目前临床对中风湿热证相关研究不足，甚至有所忽视。因此，开展基于中风湿热证的大样本、多中心、多区域的流行病学调查以及临床治疗研究，明确中风湿热证的分布特征、病因病机、证候演变规律，对形成更具系统性、逻辑性的中医中风“因机证治”诊疗体系具有重要的临床实际意义。本文着眼于中风湿热证“脑-脾胃-肠”轴的病变核心，提出“湿热致中”具有“蒙上、阻中、流下”的特点，困遏清阳，阻滞气机，致使“浊邪害清”，诱发中风。强调防治中风，应树立脾胃、大肠脏腑发病观，治以祛湿清热、通腑开窍的核心治法思想。［通信作者］张思超（-），男，山东郓城人，医学博士，教授，博士研究生导师，主要从事温病治法研究。邮箱：zhangsichao.推荐文章
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