消化性溃疡病
一、病因、诊断、检查、治疗及并发症
病因
①最重要发病原因：Hp感染②最主要的致病力、具有侵袭性：盐酸
诊断
①胃溃疡=进食痛（进食－疼痛－缓解）＋胃窦胃小弯和胃角②十二指肠溃疡=饥饿痛（疼痛－进食－缓解）＋球部（昭昭老师提示：一般来所，十二指肠溃疡最常见，其发病年龄较胃溃疡小，胃溃疡会癌变，十二指肠溃疡绝对不癌变）
检查
最有价值的检查是：胃镜活检；Hp检查：参照慢性萎缩性胃炎章节
治疗
①首选的药物：奥美拉唑②药物治疗无效，选择手术治疗：胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕Ⅰ式），十二指肠溃疡(DU)首选胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）（切掉胃2/3～3/4）。③迷走神经切断术：欧美首选，a.迷走神经干切断术（已经弃用）b.选择性迷走神经切断术＋幽门成形术：保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，对腹腔内脏器功能影响较小，但因切断了支配幽门的“鸦爪支”，故可导致胃潴留，需加做幽门成形术c.高选择性迷走神经切断术：保留迷走神经的肝胆支、腹腔支，特别是“鸦爪支”
并发症
①出血：a.出血是消化性溃疡最常见的并发症（上消化道大出血最常见并发症是出血）b.出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部c.出血5～10ml--便潜血（＋）；50～ml--黑粪；～ml--呕血；ml--神志不清；～ml--休克d.治疗：首选奥美拉唑→无效，胃镜下止血→开放性手术止血（经积极非手术治疗无效者；短期内出现休克症状者；高龄患者伴有动脉硬化；地处偏远，无血库或血源者；经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者）
②穿孔：a.诊断消化性溃疡穿孔=溃疡病史＋突发剧烈腹痛＋肝浊音界消失
b.最有价值检查：立位X线检查腹平片（金标准）c.特殊体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肝浊音界消失（银标准）、肠鸣音减弱（注意老师经常在这里做文章，将消失说成扩大，将减弱说成活跃）d.治疗：急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式（6～8h以内）；根治性手术可选择胃大部切除术
③梗阻：a.诊断瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史＋反复呕吐大量宿食不含胆汁＋振水音（注意不是移动性浊音，出题老师经常将这里改为移动性浊音，移动性浊音见于大量腹水）b.最有价值检查：胃镜；电解质紊乱-低钾低氯碱中毒；X线钡餐24h仍有钡剂残留c.治疗：手术绝对适应症，术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿
二、毕Ⅱ式手术几种常见的并发症
1.术后早期并发症
术后出血
①腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线脱落
②消化道内镜可明确肠道内出血部位
术后胃瘫
多发生在术后2天左右，表现为恶心、呕吐，呕吐物为绿色
胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘
应立即禁食水，胃肠减压，并严密观察，出现腹膜炎要手术探查
十二指肠残端破裂
患者上腹部疼痛、发热
术后梗阻
①急性输入段梗阻：少量食物，不含胆汁②慢性输入段梗阻：大量胆汁，不含食物③输出段梗阻：含有胆汁的食物
2.术后晚期并发症
①倾倒综合征
早期倾倒综合征
①多发生在餐后30min左右②大肠液渗出导致机体血容量不足，表现为头晕、面色苍白、心悸、乏力等
晚期倾倒综合征
胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖，多发生在餐后2～4h
②营养性并发症
贫血
HCl减少-缺铁性贫血，内因子减少-巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主
骨病
包括隐性骨质软化、骨质疏松和混合型三种
腹泻脂肪泻
脂肪消化吸收障碍所致
③残胃癌：最短发生在术后第5年，最常见的是术后第20年。（记住：儿科-小儿风湿热青霉素注射预防感染也是最少注射5年，最好到25岁）
三、几种特殊溃疡
复合溃疡
指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻
球后溃疡
①指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺②疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎
巨大溃疡
指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部
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