FIDSSA建议儿童上呼吸道感染管理

医院门诊中最常见的疾病之一，特别是在季节交替之际，发病率会迅速增高。成人每年普通感冒平均2～6次，儿童平均6～8次。

急性上呼吸道感染简称「上感」，俗称「感冒」，是小儿最常见的疾病，是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等所致，病程有自限性（图1），不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。

图1普通感冒的自然病史

除了包括常见普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎，还包括急性中耳炎及急性鼻窦炎等。上呼吸道感染以病毒感染多见，占90%以上，初期治疗以休息、对症及抗病毒治疗为主；如果病情加重、继发细菌感染（白细胞、中性粒细胞比例上升，脓涕、脓痰等）或有并发症（中耳炎、化脓性扁桃体炎、急性细菌性鼻-鼻窦炎等）建议使用抗菌药物。

肺炎链球菌（肺炎球菌）是急性中耳炎和鼻窦炎最常见的致病菌。评估是否链球菌感染，Centorscore评分达3～4分以上（表1），链球菌感染可能性较大。而在急性上呼吸道感染中，急性中耳炎、急性咽扁桃体炎、急性细菌性鼻-鼻窦炎多见。

表1Centorscore评分表

条件

评分

体温38℃

1

没有咳嗽

1

颈前淋巴结肿大及压痛

1

扁桃体有脓性渗出

1

年龄3-14岁

1

年龄15-44岁

0

年龄44岁

-1

注：modifiedCentorscore评分，依据年龄调整后重新评分，3～4分以上考虑有可能是链球菌感染

急性咽扁桃体炎是咽壁的炎症性疾病，通常分为咽炎和扁桃体炎。呼吸道病毒，如腺病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、副流感病毒和EB病毒是咽炎的主要原因。细菌感染中A组β-溶血性链球菌（化脓性链球菌）占5%～30%。严格的喉分泌物培养A组β-溶血性链球菌敏感性达90%～95%。病毒性和细菌性急性咽炎大多数病例都具有自限性，即使是由A组β-溶血性链球菌引起的咽炎。

该管理意见认为使用抗菌药物治疗同时是为了预防急性风湿热（ARF）。值得注意的是，约三分之二的ARF患者并没有典型的喉咙痛，通过抗菌药物的使用来降低ARF发病率，有一定局限性。另外，既往有风湿性心脏病或ARF病史的患者应积极接受二次青霉素预防。最初使用抗菌药物治疗急性咽炎的依据（表2）及对链球菌性咽扁桃体炎推荐使用的抗菌药物（表3）如下：

表2儿童急性咽扁桃体炎的诊断与治疗*提示GABHS感染，则积极予抗菌药物治疗

表3急性咽扁桃体炎抗菌药物治疗推荐表*链球菌性咽扁桃体炎推荐使用的抗菌药物

急性中耳炎是一种常见的儿童疾病，75%的孩子在3岁的时候至少患过一次中耳炎。然而，急性中耳炎常被误诊（表4：急性中耳炎诊断标准）。急性中耳炎的致病细菌主要是肺炎链球菌、不可分型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。随着肺炎链球菌疫苗的推广，近几年来急性中耳炎的主要致病菌已经发生改变。流感嗜血杆菌已取代肺炎链球菌成为中耳炎最常分离出的病原体。

由于中耳炎也可以是新生儿败血症的一个表现，所以任何有中耳炎合并发热的新生儿都需要进行败血症的评估。新生儿的急性中耳炎致病菌包括大肠杆菌，B组β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。急性中耳炎的病因常常是病毒感染，即使是细菌性的急性中耳炎，也具有自限性，常推荐对症治疗48小时后再使用抗菌药物，对鼓膜肿胀和体温38℃的患儿除外。

由于医疗条件有限，有些患儿并不能及时就医，以及可能有严重感染流感嗜血杆菌和/或肺炎链球菌的风险，指南建议第一次就诊时就开始积极治疗，并尽可能明确急性中耳炎的诊断。除了新生儿，阿莫西林是急性中耳炎早期抗菌药物治疗的首要选择。

如果患儿疑似流感嗜血杆菌耐药，特别是近期（30天内）内有使用过不是β内酰胺酶稳定类抗菌药物（如阿莫西林）的病史，或者当地数据显示阿莫西林耐药率高达15%以上，则推荐阿莫西林-克拉维酸钾为抗菌药物治疗的初始选择方案。

表4儿童急性中耳炎诊断

表5急性中耳炎的抗菌药物使用阿莫西林-克拉维酸钾是以下急性中耳炎患儿的一线用药：1.近期有阿莫西林用药史（30天内）；2.并发结膜炎；3.起病临床表现复杂，如在ABRS患儿中伴有眶周水肿；4.结合当地流行病学（β内酰胺酶产生百分率）提示疑似流感嗜血杆菌耐药；5.在引起AOM患儿感染产β内酰胺酶病原体的高危因素：免疫功能低下或新生儿。

*如果高剂量阿莫西林-克拉维酸钾制剂（90mg/kg/d阿莫西林-6.4mg/kg/d克拉维酸钾）未能使用，可用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸钾（如45mg/kg/d阿莫西林-6.4mg/kg/d克拉维酸钾，分成2剂）加上阿莫西林（40～45mg/kg/d分成2剂）替代。

+头孢菌素是β内酰胺酶稳定剂类抗菌药物，可用于急性中耳炎的治疗。对于中耳分离培养出对青霉素耐药的大部分肺炎球菌菌株，推荐使用较高剂量的头孢菌素全面覆盖，但对于高水平耐药肺炎球菌则是不必要的。头孢菌素类抗菌药物的具体选择将取决于医生或患者的特殊性，药物可用性和消费水平。头孢菌素（二代或三代）也可以用来作为非-1型β内酰胺过敏患儿治疗的替代方案。

﹟如果患儿起病临床表现复杂和/或病情较重，以及既往有严重青霉素Ⅰ型超敏反应病史，推荐使用左氧氟沙星替代阿莫西林-克拉维酸钾或头孢曲松。若明确对β内酰胺类药物1型超敏反应（皮试阳性），则推荐左氧氟沙星是上呼吸道感染儿童唯一治疗方案。

头孢曲松钠也是起病临床表现比较复杂患儿治疗的一线药物，如在急性细菌性鼻-鼻窦炎患儿中出现眶周水肿，这时最好也咨询一下耳鼻喉科医生。

编辑：张跃奇

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